剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术的手术配合

黄漫萍

（广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120）

前纵隔是纵隔肿瘤的好发部位，是胸外科多见病常见病之一，外科手术是其主要治疗方式，包括传统开胸手术和胸腔镜辅助微创手术[1]。随着胸腔镜技术的开展，目前传统开胸手术越开越少，主要以胸腔镜辅助下前纵隔肿瘤切除术为常见。Mack和Yim等曾报道过，胸腔镜下经左胸或右胸前纵隔全胸腺切除有可能因术中肿瘤背侧视野不佳，只能沿单方面分离肿瘤，无法提供双边视野，导致前纵隔肿瘤背侧周围组织无法完全切除，需寻求新的手术路径来解决这一不足。本院于2017年2月-2018年3月施行经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术10例，效果满意，现将该手术的手术护理配合情况报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院于2017年2月-2018年3月施行剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术10例，男7例，女3例，年龄23-74，平均年龄40.6岁。合并症：原发性高血压3例，糖尿病4例，冠心病 1例。

1.2 手术方法

本组7例采用静脉麻醉喉罩通气，3例采用单腔气管插管全身麻醉，患者摆放“人”字形平卧位，两腿分开。常规消毒铺单，连接胸腔镜设备仪器以及虹吸，建立气胸和穿刺孔。手术采用三孔法，建立一个腔镜孔及两个操作孔，在剑突下正中做2cm直切口,打开腹直肌鞘，从剑突与肋缘交界处进入胸腔，经此置入胸腔镜，并连接CO2，气腹机压力设定为7-10 mmHg（根据患者情况适当调整），形成人工气胸；在右胸腋前线第6肋间做5mm切口，置入超声刀；在左胸腋前线第6肋间做5mm操作孔，置入操作器械。首先用超声刀分离胸骨后间隙，初步探查纵隔肿瘤的位置、大小、与双侧纵隔胸膜及周围器官组织的关系。然后按照由下极开始由下往上的顺序，逐步解剖，分离肿物。完全切除纵隔肿瘤后，通过剑突下的切口将标本袋放置右侧胸腔，将肿瘤组织、胸腺及脂肪组织放入标本袋取出，必要时可扩大剑突下切口；胸腔内创面止血，冲洗后膨肺，经两侧胸腔操作孔置入软质引流管各1根，外接水封瓶，固定，缝合切口，手术完成[2]。

2 结 果

本组10例患者手术均顺利完成，无一例中转开胸，手术时间为40-90min,术中出血量20-80ml，手术过程顺利；患者术后疼痛较轻，引流量少，术后第2天均可下地活动；第3天拔除引流管，复查胸片未见明显异常，术后均无严重并发症，均康复出院。术后随访4～24个月暂无复发。

3 手术护理配合

3.1 术中配合

3.1.1 巡回护士配合

①手术体位：患者麻醉后，采取人字位，给患者换上脚套，将双腿腿板打开，双腿分开，用绷带将双腿固定在手术床腿板上；双臂置于身体两侧用中单包裹，肩部放置改良肩托，防止因术中体位改变而引起术后肩痛；眼睛用透明眼贴覆盖以保护双眼；在压疮风险评估高危的患者骨突处使用安普贴，可以有效降低术中压疮的发生率[3]。②建立人工气胸：维持气腹压力在7-10mmHg，根据患者情况适当调整，气腹压力不宜过大；流量从1-2L/min开始慢慢达到30L/min，充气速度不宜过快；在建立气胸时提醒医生将气腹管中的空气排净再连接穿刺套，以免空气进入胸腔中造成空气栓塞。③术中观察：术中观察患者补液情况，及时更换补液；术中注意患者肢体温度，防止低体温的发生，做好患者保暖工作。④关胸配合：关胸前，与器械护士共同检查器械的完整性，注意腔镜器械各关节处的螺丝有无松动或缺失；清点手术敷料，保证数目齐全。⑤巡回护士在手术结束后将镜头、摄像头线、光纤逐一无角度盘绕放入专用保存盒中，低温消毒[4]。

3.1.2 器械护士配合

①器械准备：提前15min洗手上台，熟练安装减肥手术用加长内镜器械，并认真检查内镜器械的完整性；手术台整理完毕后，与巡回护士共同清点用物。②手术配合：如果患者为静脉麻醉，先递利多卡因与盐水1：1配制的注射液做皮肤局部麻醉；如果患者为气管插管全麻则不用。递刀在剑突下正中做2cm直切口至皮下，递12mmTrocar放置30°镜头，递两跟5mmTrocar建立操作通道后，递加长超声刀以及加长圈钳由下极开始按由下往上的顺序，逐步解剖，分离肿物。术中用超声刀切除右侧心包膈脂肪，旁开膈神经0.5cm，继续向上游离纵隔胸膜至右侧乳内静脉，相同方法清除左侧心包膈脂肪，游离纵隔胸膜至左侧乳内静脉，继续沿胸骨后分离脂肪及肿瘤组织至气管及双侧颈总动脉，沿心包上方分离脂肪及肿瘤组织至无名静脉，超声刀切断胸腺静脉。

剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术是近几年来出现的胸腔镜手术新入路，随着腔镜器械的进步，手术经验的积累以及技巧的提高，剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术在降低术中出血量、术后住院时间、术后疼痛、术后并发症发生率、围术期死亡率及改善术后生活质量等方面逐渐显示出独特的优势。通过对这10例剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术手术配合的总结，我们更加熟练掌握此类手术的相关配合。