中医药治疗原发性视网膜色素变性临床用药规律探索研究

姜小涵，窦仁慧，李艳，向圣锦,2

原发性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa,RP）是一种基因缺陷导致的感光细胞及视网膜色素上皮的变性，从而引起夜盲、进行性视野缩小、视力下降、眼底特征性改变的遗传性眼病[1]。RP 多发于双眼，偶见单眼发病，其遗传方式可为常染色体显性、常染色体隐性、性连锁隐性遗传。RP 在全世界范围内发病率约为1/3000～1/5000，是发达国家最主要的致盲原因之一，目前尚无有效的预防和治愈的医疗措施[2-3]。中医学关于RP 的记载最早见于隋代·巢元方《诸病源候论》曰：“人有昼而精明，至瞑则不见物，世谓之雀目，言其如雀鸟，瞑便无所见”。后世医家根据其临床表现将本病命名为“高风内障”“高风雀目”“高风障”“阴风障”等[4]。自古至今，中医对RP 病因病机的认识不断扩展，并积累了大量治疗RP 的中药方剂，特别是现代医学的发展，使中医眼科对RP病机有了新的认识，大量的医家医案和文献均报道了中医药治疗RP 的典型案例和疗效[5]。但是这些临床资料缺乏全面、系统的总结分析，因此本文采用查阅古典医籍、搜集医家医案、检索期刊文献的方法，总结中医药治疗RP 的临床用药规律，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

计算机检索三大中文期刊数据库（中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库）中从建库开始至2016 年12 月（维普数据库文献从1989 年开始搜索）有关中药治疗RP 的临床类文献，查阅眼科著名医家治疗RP 医案以及眼科古典医籍中记载的有关中医方药，并对上述3 类文献资料进行聚类、频数分析。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准（1）关于近代著名医家医案：收录公开出版的各类医家专著或临床经验集中关于单纯中药治疗RP 有显著疗效的医案[5-13]；（2）关于古典医籍：整理有明确药物及剂量记载的治疗原发性视网膜色素变性的中药方剂[14-19]；（3）期刊文献：上述数据库收录正式公开发表的有关中药治疗RP 的一次文献[20-34]。（因纳入的参考文献过多，仅列举部分）

1.2.2 排除标准（1）上述数据库搜索到的理论探讨，综述性文献；（2）单味中药、中成药注射剂、配合针灸治疗RP 的文献均不收录。

1.3 统计学方法

将满足上述标准的文献的方剂名、用药等资料录入并制作Excel 表格，建立RP 中药方剂及中药治疗数据库，用Excel 表格进行频数分析、数据挖掘处理数据，分析验方证型、频数统计、单味药总使用频数及分类型使用频数统计。具体分析方法如下：（1）同一作者、同一方剂或同一治疗方法的文献合并归一；（2）只统计所载中药方剂的药物组成，随证加减的药物不予统计；（3）中药名称、功能分类参照《中药学》[35]及《中华人民共和国药典》（2010 年版）[36]进行；（4）对药名规范化处理，如炙甘草、生甘草，一律按甘草处理。

2 结果

本研究共纳入57 篇期刊文献，28 例医家医案，24 首古典医籍方剂，按上述原则和方法逐一查阅汇聚之后，我们筛选出了66 个中药方剂，共134 种中药单味药，总药物使用频次为1293 次。

2.1 三类文献中不同功效方剂应用情况

根据组方药物功效，古典医籍组验方分4 类：分别为补气升阳类、清热平肝类、滋补肝肾类、升阳除湿类；而近代著名医家医案组及期刊类文献组中所收集的方剂主要可分为滋补肝肾、温补肾阳、补气升阳、益气活血4 大类（表1）。

以清热平肝、升阳除湿为主要功效的方剂只有古典医籍组使用。其次，在医家医案组及期刊文献组中，益气活血和温肾助阳类方剂出现使用且益气活血类方剂应用逐渐增多。再次，总体上随时间变迁滋补肝肾类方剂应用逐渐增多，而补气升阳类方剂应用到现代明显减少（表1）。

2.2 三类文献中单味药总体应用情况

为全面了解中医药治疗RP 的总体用药规律，对66 首方剂中使用频次排名在前20 位的中药进行了总结，使用频率均达到10 次及以上（表2）。

表1 66 首中药方剂分类频数统计

表2 66 首中药方剂中单味中药使用频次统计（前20 位）

2.3 三类文献中单味药分别应用情况

为进一步明确各个不同历史时期中药的使用规律和变化情况，我们将三类文献各自方剂中出现的单味药使用频次进行分类总结（表3）。

与表2 比较，在总体排名前20 位的药物中，有15 味药在表3 分类文献中至少一组应用频次排名前10，其中熟地黄、枸杞子、当归、茯苓、黄芪在3 组中均排名前10；芍药在期刊文献组、近代医家组中排名前10；白术、党参（人参）在近代医家组、古典医籍组排名前10；川芎在期刊文献组、古典医籍组排名前10。泽泻、牡丹皮、菊花、五味子、石斛5 味中药使用频次未在三组分类文献任意一组中排名前10，但在66 首方中总使用频次分别达到10 次及以上。

2.4 各类不同功效方剂中单味药应用情况

为进一步明确其中药配伍应用规律，我们将三类文献中不同功效方剂的中药应用情况进行了进一步分析总结（表4）。

与表2 中总体应用前20 位药物比较，滋补肝肾类方剂和益气活血类方剂排名前5 位的药物均包括其中，但补气升阳类方剂中升麻，温补肾阳类方剂中肉桂、肉苁蓉未进入总体使用频次排名前20 位。

表3 不同类型文献中单味中药使用频次统计

表4 三类文献中不同功效方剂的中药使用频次统计

3 讨论

RP 是一种进行性、遗传性、营养不良性退行性病变，目前国际上对本病仍缺乏有效的治疗方法[2]。不过大量文献和医案表明，中医药治疗RP 具有一定的临床疗效，在部分病例甚至能获显著疗效[5]。虽然有学者研究总结了中医药治疗RP 的古籍文献和期刊文献[19-21]，但少有学者对近代医家治疗RP 的典型医案进行总结。为此，我们拟全面总结三类文献中的中医药治疗RP 的遣方特点，分析其用药规律，为临证选方用药提供参考。

本研究首先对三类文献的方剂应用特点总结分析后发现，滋补肝肾类方剂在三类文献中所占比例均较高，说明从古至今医者们始终坚持肝肾不足这一基本病机。RP 病位在水轮，内应于肾，肾属水主藏精，肝开窍于目，肝属木主藏血，两脏乙癸同源，是为全身真阴真阳所在。肝肾阴虚，精亏血少，目失濡养，故见夜盲、视野渐进缩窄等症。所以针对RP 的中医药治疗，以滋补肝肾为要，文献常用方剂包括明目地黄汤、杞菊地黄汤、驻景丸等[22-25]。

三类文献中，补气升阳之方多有用之，说明脾气虚弱、阳气升举无力亦是RP 的病因之一。脾气虚弱，气血生化乏源，清阳之气不升，目失濡养，故见夜盲等症。同时，在医家医案组及期刊类文献组中，温肾助阳类方剂均占有较大比例，说明随着对病机认识的深入，发现肾阳不足亦是本病的重要病机，临床上常用滋补肝肾之剂加温阳之品以阴阳双补，阴中求阳，并适当配伍活血利水之品[6,26]。实验研究也发现温阳活血方可以有效抑制RP 模型小鼠感光细胞的凋亡[27]。在期刊类文献组，益气活血类方剂应用比例明显高于其他两组，说明现代医家越来越认识到血瘀证在RP 发病中的重要性[4-5]。谢立科等[28]从眼底荧光血管造影角度发现本病视网膜循环时间明显延长,血管柱普遍细窄,提示本病存在视网膜微循环障碍。与之相类似，中医临床也常用补阳还五汤、血府逐瘀汤等理血剂加减[29-30]。最后，我们发现以清热平肝、升阳除湿为主效的方剂在近代医家医案组以及期刊类文献组均没有应用，表明随着现代医学发展，认为肝经积热、脾虚湿盛已不是RP 病机的主要方面。

在具体的用药规律上，总使用频率最高的单味药为熟地黄，功效以滋阴补血、益精填髓为主。同时，将总体排名前20 位的药物与三类文献中各自排名前10 位的药物对比发现，各个不同历史时期用药规律基本一致，均以补气养血、滋养肝肾、活血化瘀为主。但是随着不同历史时期对本病病机认识的变化，临床用药也发生相应的变化，如古代医家善用防风、夏枯草等以升阳祛风、兼清肝热，近代医家善用决明子、夜明砂等以养肝明目，兼有以脏养脏之意，期刊类文献中则善用山药、山茱萸、菟丝子等补益肝肾之品以阴中求阳。这些药物应用的规律变化与方剂应用变化的规律基本一致。总体排名前20 位的药物中有5 味中药均未进入三类文献药物频次排名前10位，但总用药频次均达到10 次及以上，说明亦是重要的佐使药物。

对不同功效方剂用药频次分析发现，四类方剂中的代表药物大多数是总体用药频次前20 的药物。但根据不同病机，方剂中需应用一些特定药物，虽总体使用频次不高，但能切中具体病机，不可或缺，如补气升阳类方剂中升麻，有升举阳气，兼有引经之功；温补肾阳类方剂中配以肉桂、肉苁蓉温补肾阳，才能切中病机。因此，临证之时尚需结合脏腑辨证灵活运用，如在大多数临证处方时可加用活血化瘀之品，在温补肾阳方中常佐以益气养阴之品等等[31-32]。

总体而言，本研究总结了不同时期中药治疗RP的遣方用药规律和以及总体用药特点，发现滋补肝肾、补气升阳类方剂和药物是治疗RP 常用方剂和药物；同时，随着对本病病机认识的不断深入，益气活血、温补肾阳类方剂和药物也逐渐增多，可为临床遣方用药提供一定的参考。