视感知觉训练对不同类型和程度弱视儿童的疗效观察

张震英，闫小艺，田春雨

弱视是由于眼睛和大脑无法有效协同工作而引起的视力障碍。弱视主要发生于儿童群体中，在成年人中弱视的发病率约1%～5%[1-3]。，3～12 岁弱视的发病率较高，但及时有效的治疗可明显改善弱视患儿的视觉功能[4]。目前，弱视的传统治疗方法包括药物治疗、单眼遮盖法、屈光不正的矫正等，虽然传统方法均具有一定的治疗效果，但副作用较大[5-7]。所以，有效治疗弱视的方法成为临床研究重点。神经可塑性理论是指大脑在接收到视觉信息后，可在原有神经信息基础上通过对新的信息进行整合，并在重复刺激下建立和巩固新的神经联系，形成新的视觉[8-9]。随着神经可塑性理论的出现，部分学者认为即便在视觉发育后期，即12 岁以后，人类大脑皮层的视觉处理系统仍保留一定的神经可塑性，且该假设得到了动物模型实验的证实[10-12]。在神经可塑性理论的支持下，视感知觉治疗技术应运而生，其主张通过视觉可塑性治疗来恢复弱视患者的视觉功能。但现有研究中，关于视感知觉训练对不同弱视类型和程度的患儿的治疗效果尚未揭示。因此，本研究按照弱视类型和程度对弱视患儿进行分类，分别考察了视感知觉训练对不同患儿的治疗效果，以期为临床中弱视的治疗提供新的理论参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入2016 年1 月—2018 年1 月唐山市眼科医院收治的弱视患儿400 例作为研究对象。纳入研究的400 例患儿中共包括563 只眼，男性231 例（336只眼），女性169 例（227 只眼），年龄为5～13 岁，平均年龄为（7.69±2.44）岁。根据治疗方法不同将患者分为观察组和对照组，观察组共205 例患儿，包括294 只眼，平均年龄为（7.65±2.11）岁；对照组共195 例患儿，包括269 只眼，平均年龄为（7.73±2.32）岁。根据眼位和屈光状态将弱视患儿分为3 种类型[13-14]：屈光不正、屈光参差和斜视。根据国际标准对数视力表测得的矫正视力对患儿进行弱视程度判定：0.6～0.8 为轻度，0.1～0.5 为中度，≤0.1 为重度。具体基线资料如表1 所示，2 组患儿的基线资料均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得唐山市眼科医院伦理审查委员会批准。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

诊断标准：符合《眼科学（第七版）》中弱视的诊断标准[13]。（1）发生在视觉发育期内；（2）存在异常视觉经验；（3）最佳矫正视力下降；（4）眼部检查无器质性病变。

纳入标准：（1）符合弱视诊断标准[13]；（2）患儿无眼部器质性病变；（3）患儿具有较好的沟通能力；（4）患儿病例资料完整且知情同意。

排除标准：（1）患儿伴有精神障碍或交流障碍；（2）伴有其他眼科疾病；（3）病例资料不完整；（4）未签订知情同意或中途退出。

表1 弱视患儿的基线资料[例数(%)]

1.3 治疗方法

2 组患儿治疗前均接受眼部常规检查，患儿先采用1%阿托品眼凝胶滴眼散瞳，每日滴3 次，共滴3 d，然后进行验光检查屈光状态。根据患儿情况配戴合适的矫正眼镜。

对照组：采用遮盖法进行治疗，使用特制的眼罩遮盖健眼，使其完全避光，每日遮盖6 h。双眼均弱视的患儿进行双眼交替遮盖，每日分别遮盖6 h，疗程为6 个月。

观察组：采用视感知觉疗法进行治疗，患儿配戴偏振眼镜后应用视感知觉训练系统进行视功能检查（国家医疗保健器具工程技术研究中心研制），主要检查项目共包括4 项内容即对比敏感抑制度（0～4,4为正常）、中心凹抑制（0 表示无抑制，1 表示抑制）、随机点0 阶立体视（0～4，4 为正常）和大范围静态2 阶立体视（0～100%，100%为正常）。对比敏感抑制度：基于双眼分视理论，令患者两眼分别注视不同亮度空间频率的方块，根据看到的方块数来调整亮度，并使患者双眼达到平衡。该项目中正常者可看到4 个方块，若小于4 个则说明存在双眼对比敏感度抑制。中心凹抑制即基于双眼交互抑制理论，两眼分别给予F 和L 图标，然后将两视标重合，将图标信号作用于中心凹，若检查者看到重合后的图标是E 则说明无中心凹抑制，若看到的F 或L 则说明有中心凹抑制。随机点0 阶立体视即对患儿一只眼给予点状噪声信号，另一只给予E 图标，然后要求患儿指出E朝向。同时加大噪声信号频率并记录相应的随机点0阶立体视级数。该项目主要是检查精细立体视，小于4 说明精细立体视受损。大范围静态2 阶立体视即分别对患儿双眼给予不同空间频率的波浪图形信号刺激，然后令患儿判断波浪凹凸情况。该项目主要是检查大范围立体视，小于100%说明大范围立体视受损。根据患儿的检查结果分别制定个性化视感知觉训练方案，患儿训练时佩戴双眼分视眼镜，端坐于屏幕60 cm 处，每次训练0.5h，间隔2h 后再进行一次训练，每日共2 次，每周训练3 d。共训练6 个月。对患儿父母告知训练流程及要点，训练在患儿家中网络终端进行。每个月定期于眼科复查视力、眼位运动、视感知觉功能检查，然后根据患儿情况调整视感知觉训练方案。

1.4 疗效评价

对2 组患儿进行疗效评价[13]，治愈：最佳矫正视力≥0.9；有效：最佳矫正视力提高2 行及以上；无效：最佳矫正视力未提高或仅提高1 行。总有效率为治愈和有效的眼数占总数的百分比。

1.5 统计学方法

使用SPSS Statistics 17.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以平均值±标准差（）表示，计量资料采用t 检验或单因素方差分析来比较组间的数据差异。计数资料以频数和百分比表示，χ2检验比较组间差异。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组的总疗效比较

治疗6 个月后，观察组的治疗总有效率为84.01%，而对照组为71.75%，观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.405，P=0.002）（表2）。

表2 采用不同治疗方法的2 组患儿的治疗效果[眼只数（%）]

2.2 2 组中不同弱视类型的治疗效果

对于3 种不同弱视类型（表3），观察组屈光不正性弱视的有效率为87.61%，与对照组88.46%比较，差异无统计学意义（χ2=0.046，P=0.977）；观察组屈光参差性治疗的有效率（85.71%）高于对照组（70.33%），差异有统计学意义（χ2=6.621，P=0.036）；观察组对斜视性的治疗有效率（77.11%）高于对照组（50.00%），差异有统计学意义（χ2=13.546，P=0.001）。

2.3 2 组中不同弱视程度的治疗效果

对于3 种不同弱视程度(表4)，观察组对轻度治疗的有效率91.98%高于对照组78.97%，差异有统计学意义（χ2=12.906，P=0.002）；观察组对中度治疗的有效率77.46%高于对照组55.32%，差异有统计学意义（χ2=7.366，P=0.025）；观察组对重度治疗有效率55.56%与对照组48.15%比较，差异无统计学意义（χ2=1.181，P=0.554）。

表3 不同的弱视类型患儿的治疗效果

表4 不同的弱视程度患儿的治疗效果

3 讨论

视感知觉技术[15]是基于双眼竞争理论、立体视理论、噪声通道、心理物理学等多种理论提出的。现已证实视感知觉训练可在提高弱视眼视力的同时改善患者的视觉功能，并且具有相对稳定的治疗效果[16]。然而，视感知觉在国内的应用范围相对狭窄，并且对不同类型和严重程度的弱视治疗效果尚缺乏研究。

本研究观察了400 例弱视患儿分别应用视感知觉训练和遮盖法治疗。进行为期6 个月的治疗后效果，发现观察组的治疗总有效率高于对照组。表明与传统遮盖法相比，视感知觉训练的治疗效果更好。原因为视感知觉训练是对不同患儿进行视功能检查后制定的针对性治疗，可使对比敏感度降低的患儿给予抑制眼强刺激来增强敏感度；对中心凹抑制患儿的抑制眼给予附加轮廓信息和差眼强信号，来激活中心凹接受视觉信息的能力，而对立体视受损的患儿给予双眼刺激信号，提高患儿的视觉中枢过滤干扰信息和处理刺激信息的能力。郭长峰等[17]采用视感知觉疗法联合视觉调节功能训练治疗弱视患儿半年后的有效率为89.13%。赵静等[18]应用遮盖疗法治疗屈光不正弱视患儿的有效率为76.32%。

本研究发现2 种治疗方法对屈光不正性弱视的治疗有效率最高，其次为屈光参差性弱视，对斜视性弱视的治疗有效率最低。表明视感知觉训练和遮盖法对于屈光不正的治疗效果最佳，而对斜视的治疗效果最差，提示弱视的临床治疗中应着重开发屈光参差和斜视类型的新的治疗手段。另外，2 组屈光不正的患儿的有效率无显著差异，提示在临床治疗中可根据医院和患者的具体情况选择上述2 种治疗方式。然而，观察组屈光参差和斜视患儿的有效率显著高于对照组。说明应用视感知觉训练与传统治疗相比具有更好的治疗效果。

对于不同弱视程度的治疗效果，发现2 种方法对轻度弱视疗效最高，其次为中度，对重度的治疗有效率最低。表明治疗效果与疾病的严重程度有关，疗效随着疾病程度的升高而降低。此外，观察组轻度和中度弱视患儿的有效率高于对照组，而2 组重度患儿的有效率之间无显著差异。说明视感知觉训练疗法虽然可以通过个体化治疗来改善弱视患儿的视觉功能，然而，其仅对于轻、中度患儿具有良好的疗效，而对重度弱视患儿疗效欠佳。推测重度弱视患者除了弱视眼视觉功能损伤之外，可能涉及健眼视觉功能的部分损伤、双眼视关系失衡、视觉通路的受损、神经电生理功能受损等因素有关[19]。另外，郭长峰等[17]采用视感知觉训练治疗近视性弱视，发现该法不仅可以有效治疗近视性弱视，而且治疗1 年时的球镜增加程度低于传统弱视治疗法。而本研究中也未发现视感知觉训练导致患儿近视程度增加的病例。其原因主要是由于视感知觉训练是一种基于患儿弱视类型和特征制定的个性化方案，训练时要求保持距屏幕60 cm 以上，严格控制训练时间，并不会增加患儿用眼负担。

综上所述，视感知觉训练疗法治疗弱视的疗效优于遮盖法，尤其对屈光参差和斜视类型以及轻中度的弱视患儿具有更好的治疗效果，值得临床推广。