医学学术型研究生临床能力培养的困境和对策

曾向阳 蒋小艳 刘清 肖松舒

我国临床医学研究生根据其培养目的不同分为学术型研究生（简称“学硕”）和专业型研究生（简称“专硕”）。专业型研究生教育与住院医师规范化培训（简称“规培”）结合，实行“四证合一”、“双轨并一”的政策[1]。2017 年起，研究生入学考试将专硕和学硕分开，学术型研究生考试由各医学类院校自主命题，学生单独填报[2]。从国家层面看，以上政策的施行是为了引导人才走向，增强人才培养的目的性，实现资源合理配置，但在具体实施过程中所产生的问题，却不能不引起我们的重视。其中，一个最普遍的现象是学术型研究生毕业后还是和专业型研究生一样进入临床成为临床医师。本文就该现象和其中存在的问题进行简要分析并提出几点建议。

1 学术型研究生临床培养的现实状况和理论需求

1.1 从生源看学术型研究生成为临床医师的原因

虽然目前医学研究生招生考核采取分类选拔方式，将学术型研究生的选拔从专硕中区别开来。但是，自专硕培养和规培“四证合一”政策施行以来，各医学院校和附属医院积极响应，全力推动并轨工作顺利进行。加之该措举大大缩短了专业型研究生的培养年限，节约了培养成本，深受广大医学生的欢迎，使得绝大多数医学生考研时倾向于报考专硕，学术型研究生生源长期不足。我们知道，科研水平不仅关系着导师的职业晋升，更体现着一个学校和医院的综合实力，学术型研究生报考数量的下滑使得各医学院校纷纷降低自身招收标准，甚至出现“专硕扎堆报，录取一两个，学硕无人报，一报必能中”的现象，部分对报考专硕没有信心却又希望有书读的学生只好“退而求其次”报考学硕。此外，对于专硕考取失败的学生，学校和导师通常会首先建议其调剂为学硕，这也占了很大部分学硕生源。目前，我国大部分三甲医院的硬性准入条件即为博士学历，加之导师由于职业发展的规定对学术型研究生的需求明显高于专业型研究生，这使得学术型研究生更容易考取博士学位。因此，很多学生为了将来能进入大型医院从事临床工作，即使对科研毫无兴趣，为了提升学历也“硬着头皮”去读学术型研究生。以上这些学生从一开始的目标就是成为临床医师，而且随着研究生招生规模的扩张，上述情况下的学术型研究生基数也相应增长，其数目不容小觑。

1.2 从医学发展看学术型研究生成为临床医师的必要性

首先，我们应当认识到，医学本身是一门临床-科研-临床不断循环的科学，医学事业的长远发展要求我们能在临床工作中发现问题进行研究，科学研究的最终目的是解决临床问题，这本身就要求临床医师既有从事临床实践的能力，又有从事科学研究的本领。专业型研究生自和规培并轨后，其科研能力的要求大大降低，故而虽然有过硬的临床技能，却不能作为我国医学事业重大突破的中坚力量。研究生阶段是培养科研思维和科研能力的黄金时期，但学术型研究生如果一直从事纯粹的分子、细胞等基础水平的研究，势必造成科研与临床脱节的现象，失去科研的目的，这就要求学术型研究生能进入临床工作，将他们的科研思维运用在日常的诊疗工作中，用实践者的身份和研究者的眼光发现临床工作中存在的问题，有针对性的进行科研工作。

从人才培养的传承性上，研究生导师是影响学生一生的重要人物，导师的业务及科研水平与学生的培养水平息息相关。目前医学学术型研究生培养中的一个较普遍的现象即导师是临床医生，不能给予自己学术上的指导，导致学生毕业后科研水平仍然没有明显的长进。如果我们不鼓励学术型研究生进入临床工作，那下一代、下下一代的医学学术型研究生导师就会是这一代没有科研能力的专业型研究生，学术型研究生的培养质量只会一代比一代差，我国临床医生的科研水平也将逐步下滑。

另外，根据《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》的指示，医学科学学位相关培养目标所涉及的学科包含了基础医学以及临床医学、预防医学、口腔医学和药学等有关的理论与实验研究的学科。相较之下，基础医学学生在本科阶段就接触科研训练，在从事基础理论或应用基础理论研究方面有明显的优势。临床医学学术型研究生只有在临床岗位上，才能发挥自己在科研上的优势。

综上所述，不论从理论需求还是实际情况，从个人意愿还是人才培养目标，甚至医学事业发展，大量学术型研究生进入临床工作都是必须的，其临床能力的培养也是必不可少的过程。

我们知道，若想学有所成，不论临床还是科研，都需要花费大量的时间和精力，学术型研究生的培养重点仍在科研能力上，在有限的研究生学习生涯中，很难兼顾临床能力的培养。

作为临床能力培养的重要方式，也是进入临床的必经之路，学术型研究生需要另外接受3 年的住院医师规范化培训。但这又导致了学术型研究生培养年限太长、培养成本太高的问题，而专业型研究生培养和住院医师规范化培训双轨合一的政策则进一步加大了这种心理上的冲击，相较于同年级的专业型研究生，学术型研究生正式入职前要多花费3 年的时间。学术型研究生的这种不平衡心理，会导致其科研工作中的心浮气躁，不利于科研能力的培养。因此，如何化解学术型研究生临床（主要是规培）和科研培养中的矛盾，就显得尤为重要。其中，科研作为学术型研究生学习阶段的培养重点，已经有大量的学者献计献策，而临床能力培养的问题，却鲜少被提及。

2 学术型研究生临床能力培养中的问题

在规培政策下，学术型研究生被笼统的和普通本科毕业生归为一类，和本科毕业生采取一样的规培管理措施，并没有根据学术型研究生的特点制定符合其自身情况的措施，相关学者对该问题也缺少深入的探究。截至2019 年4 月，在中国知网上以“医学专业型研究生”为主题词检索，相关结果共920 篇，其中有199篇与规培相关，而以“医学学术型研究生”为主题词检索，结果共125 篇，其中绝大多数是关于如何培养好学硕的科研能力，并无一篇专门讨论学术型研究生规培的问题。

事实上，绝大多数学硕在研究生期间并不是完全与临床绝缘，或多或少都会进入本科室临床学习一段时间[3]。研究生阶段的临床学习和为期3 年的规培有一定的重复，不仅使学生产生埋怨心理，也是对教育资源的重复浪费。

此外，通过对规培人员的满意度调查显示[4-7]，对薪酬待遇的满意度是最低的，部分学员甚至直接对规培工资表示失望。根据规定，我国住院医师规范化培训经费主要来源于中央财政、地方财政、培训基地和委托单位。中央财政每年补助3 万元，但只有2/3 发到学员手中作为生活补助，1/3 用于日常教学管理支出[8]。地方财政和规培基地的待遇标准尚不统一，薪酬制度也欠透明，增加了学员的不满情绪。有进一步的调查显示随着学历的提高，学员对薪酬待遇的满意度相应下降[9]。一方面，随着学历层次的提高，学员对自身的期望值相应提高；另一方面，相较于本科毕业生，研究生毕业年龄相对较大，所面对的经济压力也随之增长，根据卫健委公布的数据，我国近几年的结婚人群中，25～29 岁所占比重最大，而这正好是硕士研究生毕业进入规培的时间，不少硕士毕业生规培时已经成家甚至生育，肩负着养家糊口的重担，经济上的沉重压力会导致心理上的问题，同时出现无心规培现象，降低培训质量。因此，如何处理学术型研究生临床培养中的问题，显得尤为重要。

3 解决学术型研究生临床和科研培养困境的建议

（1）精简生源。从上文的分析可以看出，学术型研究生进入临床工作是必须的，对医学的发展有重要的意义，但是，我们也必须正视，很大部分学硕对自己的职业定位是纯粹的临床医生，而不是本文所主张的临床科研综合型人才，他们毕业后完全不准备接触科研方面的内容，因此在进行科研培养时往往心浮气躁，时时挂念着临床，并更容易对额外的3 年规培感到不满，最后临床和科研能力都不能得到明显的提升，不仅真正浪费了自身的宝贵时间，也浪费了学校和医院的教育资源。我们应当认识到，科学研究是长久而单调乏味的，只有足够的热忱和强大的自律才能支撑自己在该培养科研能力的时候专注于科研，该培养临床能力的时候认真学习临床技能，医学科研事业的发展需要的也是这种人，而不是仅仅为了有书读“委屈”自己勉强做做实验，随便发篇文章混个文凭的人。学术型研究生的选拔既然已经和专业型区分开，就不该是专业型研究生考取失败的收容所，不该一味的降低自己的门槛，至于让专硕考核中不合格的研究生改为学硕，则更是不合理的安排[10]。相反，应该设立更加严格的指标筛选出适合科研的优秀人才，坚持宁缺勿滥的原则。

（2）加强职业规划教育和科研兴趣培养。本来，专业型研究生培养和住院医师规范化培训双轨合一的政策已经对学术型研究生的生源造成巨大打击，若是进一步严格选拔标准，那学术型研究生的数量更会严重下跌。虽然优秀人才的培养向来在精不在多，但进行考研抉择的时候，很多人对自己的职业方向是没有明确规划的，也不能很好地分析两种研究生模式各自的优势。从近处看，学术型研究生的培养时间和成本确实较专业型高，但是从长远发展来看，学术型研究生的成长空间显然更大，更利于职业生涯的全面发展。虽然现在大部分高校都对本科生安排了职业规划相关课程，但内容相对泛泛，体系仍待完善，应该进一步加强其针对性，特别是增设研究生类别选择的相关课程，全面分析两种学位的特点，帮助学生根据自身性格和职业目标做出合理的选择[11]。

另外，许多学生之所以不想读学硕是因为本科阶段完全没有接触科研方面的知识，考研时面对自己五年来一直学习的专业领域和一个完全陌生的领域，自然愿意选择自己所熟悉的领域。为了防止这种情况下的人才流失，就要求学校在本科生中开展科研相关课程，活动或者比赛，使学生能尽早对科研有所了解，培养学生的科研兴趣，也进一步发掘自身的潜能。

（3）补充规培考核制度和缓解经济压力。结合上述两点，所选拔出来的学生应是有明确职业规划和自我定位的优秀人才，自己能较大程度上平衡科研和临床培养两者之间的心理落差问题，也能较好的接受与专业型研究生培养模式之间的差异，但我们应当注意到培养时间长，成本高，经济压力大和资源的重复浪费是客观存在的问题，为了缓解这部分学生的压力，同时提高人才培养的效率，避免不必要的资源浪费，我们有必要进行一定的改变。

首先，规培的最终目的是为了培养出具有独立疾病诊断能力的临床医师，33 个月只是一个量化的数字，并不等同于培养质量的合格，而且前文提到学硕研究生阶段大多会进入本科室临床学习一段时间，与规培内容有一定的重合。若是经过严格的考核达到了规培的标准，33 个月就不该成为限制学员结业的障碍，因此，我们提出是否可以允许学员提前申请结业考核，这样不仅节约培养时间，还能激发学员的学习热情，提高培养质量。

培养成本问题，归根结底是工资问题，前面已经指出，目前规培生工资虽然各医院有所不同，但普遍较低，特别是学术型研究生毕业后规培经济压力更大，相较之下，欧美等发达国家医学生培养年限也很长，其规培年限更是3～7 年不等，但其福利保障体系健全，住培医师的收入为人均收入的中上水平，因而能全心全意的专注于临床培养[12]。我国应该更进一步的完善规培学员的保障体系，提高学员的薪酬待遇，同时要结合学员的实际情况，减小学员的经济压力。

临床科研综合型人才的培养对我国医疗卫生事业的发展有重大意义，这其中包含了两方面的内容：临床能力和科研能力，两者互为补充，缺一不可。科研能力的培养在研究生阶段，临床能力的培养则重点在住院医师规范化培训阶段，学术型研究生的整个职业培养过程，是真正将两者放在等同位置上培养的过程，因此学术型研究生才是临床科研综合型人才的后备力量。学术型研究生的教育应该是精英的教育，而不该是“捡漏”的教育，另外，在注重教育本身的同时，也应该考虑到学生面临的各种学习和生活问题，为其排除后顾之忧，更好的专注于自身的学习和工作。