心脏心室永久起搏电极的植入部位选择

纪晨晖

（济宁市中医院 肺病科，山东 济宁 272600）

1 RVA的替代部位起搏及心脏多部位起搏

鉴于RVA起搏上述诸多弊端，临床医师及电生理专家一直致力于寻找RVA起搏更好的替代部位。对国内外学者心脏起搏替代位置进行研究，发现很多心脏起搏替代部位上患者死亡率、心血管疾病并发症的发病率、远期血流动力学效应等同RVA起搏相对比均有明显改善[1-3]。

1.1 右心室高位间隔部起搏（RVS）

从解剖位置上讲右心室高位室间隔部位位于心脏三尖瓣瓣环中的下方隔瓣还有前瓣的这个交界位置，在圆锥乳头肌分界线所对应的瓣叶侧对侧的心内膜位置。此位置的下方属于膜部室间隔，螺旋电极的主动固定技术让RVS 起搏可以成为现实。Amitani等在1999年对6只成年犬应用螺旋电极导线进了直接His束起搏，起搏维持时间为2个月，通过实验证实螺旋电极能够让His束起搏进行牢固固定，并从数据上证实成年犬术后急性期及术后2个月均拥有理想起搏阈值。在RVS起搏中，心内膜部室间隔的右前上方位置进行螺旋导线固定，能够确保导线在得到良好固定的同时还不会对瓣叶、腱索和乳头肌造成损害[4]。

RVS起搏同His束水平在理论上更接近，此位置下起搏能够对机体生理性的传导顺序进行最大限度模拟，机体血流动力学效应好，从这点来说，RVS起搏为右心室起搏中最有前景的单个起搏部位。

1.2 右室流出道起搏（RVOT）

右室流出道起搏（RVOT）的起搏位置是在右室间隔中部靠近间隔与隔缘肉柱嵌入部，电极的植入是通过螺旋电极在室上嵴部位进行固定的，此起搏位置在解剖位置上同室间隔上部还有希氏束更为接近，因此RVOT起搏能够获得正常状态下同心脏电激动相似的激动顺序。

RVOT起搏同RVA起搏相对比来说，RVOT起搏能让左心室充盈时间增加，心输出量增加，同时能够减少二尖瓣反流，对机体心肌组织血流灌注进行改善，对机体心脏压力负荷进行改善，从而使机体神经内分泌激活减少，避免心肌重塑，从而让患者心衰进程得以减缓，让患者术后生活质量得以有效改善。

1.3 直接希氏束或希氏束旁起搏

直接希氏束起搏能让机体心室激动顺序同正常一致，让左心室、右心室实现同步性收缩，从而使机体的心功能能够维持在正常范围内。从这点来分析，直接希氏束起搏应该属于是真正意义上的心室生理性的一种起搏。当前一些学者已经通过实验证实直接希氏束起搏临床益处比RVA起搏更多。很多永久性植入直接希氏束起搏器的患者术后左室容积有明显减小，心室功能有明显改善。同直接希氏束起搏一样，希氏束旁起搏也被学者证实是完全可行的，希氏束旁起搏术后也能够避免心室电重构，减弱电——机械的延迟，减少心律失常，改善心脏功能，提高患者术后的生活质量，延缓心衰进展。

2 心室起搏方式的选择

当前心脏起搏器植入已经为临床治疗心脏心动过缓的主要方法，临床中绝大多数病态窦房结综合征(SSS)、Ⅲ°房室传导阻滞或者是各种类型下的心律失常性心动过缓患者都需要植入起搏器治疗。当前临床大量循证医学证据已经证实传统RVA起搏所导致的左右心室电——机械激动失同步为导致患者术后远期发生心源性死亡的主要危险因素。很多术前心脏泵血功能正常的患者在进行RVA 起搏后仍有很大一部分人会发生心衰。鉴于这种情况，心动过缓患者治疗中如果需要进行心内膜起搏的话，按照患者实际情况，选择最接近患者生理激动顺序的起搏方式，这在治疗中是至关重要的。

2.1 心室起搏方式的选择原则

（1）患者心室内传导及房室传导均正常，在进行心室起搏方式选择的时候需要尽量保护心室激同步，避免心室不同步。此种情况下，心室的最佳激动部位应该是心房起搏。而在心室起搏方式中，以心房起搏作为基础的起搏方式中，右心房右心室双腔起搏这种起搏方式应更适合于合并Ⅲ°房室传导阻滞或者是心室内传导异常的那些患者[5]。而对于心室内传导及房室传导正常的患者来说，患者如果不合并Ⅲ°房室传导阻滞或者是心室内传导异常，此时选择双心室起搏还有右心室双部位电极传导脉冲都会与患者体内正常脉冲产生竞争性冲突，并影响心室激动，让患者心脏激动同步化失常甚至是丧失。

（2）患者心室内传导正常，但是房室传导异常，治疗中要保护心室激同步，避免心室不同步选择。右心室替代部位起搏效果会更好于RVA 起搏。此时，不论医生要选择哪种心脏起搏方式（RVS起搏、右心室双部位起搏、双心室起搏等）都能够有效防止患者心室失同步性，对患者都是非常有利的。但是从手术方式的难度进行分析，右心室替代部位起搏，手术中在电极植入上是存在很大难度的，且这种植入电极属于特殊螺旋电极，电极费用高。因此在电极植入前必须对患者仔细诊察，严格掌握植入指征。

（3）患者的心室内传导如果出现异常的话，在治疗时就需要进行双心室的同步重建。而如果患者本身就是心衰患者的话，如果此时又存在心室内的传导异常性的症状，这时候患者房室传导不论是否异常，治疗时都需要对患者进行心房起搏，对患者做好心律支持，让患者在这种心律支持下能够将患者因为基础疾病所引起的双心室电—机械不同步进行最大限度的纠正。尽管当前学者对于左室起搏或双室起搏同RVA起搏在效果上的优越性没有给出明确的数据性证明，但是已经确认证实RVA起搏因基线QRS波群较宽导致了心衰入院率较高，RVA 起搏让患者原先双室不同步性更加严重[6]。

2.2 心室起搏方式选择的影响因素

对患者治疗过程中，不论患者心室内传导还有房室传导是否正常，在对生理性心脏起搏方式选择的时候都需要对下列因素进行考虑：

（1）左心室的泵血功能：从众多学者临床实验中已经证实大部分心功正常患者对RVA起搏是能够耐受的，但是这种起搏方式下，患者在术后3-5年后多会因心衰加重再次入院。而患者如果术前心室就不同步的话患者耐受能力则会更低。心室同步性差，心脏泵血功能降低会引发二尖瓣返流，而左室起搏对于二尖瓣返流有良好纠正作用。鉴于这种情况，治疗中患者左室泵血功能如果低下或者衰竭的话，治疗中应避免RVA起搏，并考虑选择其他的替代起搏部位。

（2）起搏的时间：就起搏时间来说，RVA起搏持续的时间越长，越会对心室泵血功能产生较大影响，越会推动心衰进展。相关学者报道显示长期RVA起搏为导致扩张型心肌病在内的左室收缩功能受损的主要原因。

3 结论

随着医疗技术的不断发展，在心动过缓治疗过程中，学术界专家学者对各种可能性生理性起搏点进行了探究，对不同起搏部位下患者血流动力学参数进行了统计对比。心脏起搏替代部位更为完善。而心室替代起搏部位及心脏多部位起搏使心脏起搏器植入复杂性增加，特别是多部位起搏，电极昂贵，手术难度大[7]。心脏治疗过程中对这些心脏起搏方式如何选择，在哪个部位对电极进行植入固定能获得最佳起搏电生理参数，让患者拥有良好血流动力学状态是学者要研究的重点。可以说随着心脏电生理起搏事业的飞速发展，心脏起搏在挽救患者生命的同时，带来的不良反应会越来越少，患者的生存质量将会得到进一步的提高[8]。