两种血肿清除联合置管引流术对急性脑出血伴脑室破入患者血肿清除效果及颅内感染风险的影响

李晓斌，苏忠周，沈亮，颜艾

（浙江省湖州市中心医院 神经外科，浙江 湖州 313000）

急性脑出血是神经外科主要急重症之一，流行病学报道显示，因高血压继发出血患者比例，占总数的60.0%～80.0%，其中丘脑和尾状核出血后，血肿较易破入脑室，给病情康复带来严重影响[1]。已有研究证实，脑室内血肿可在机械性压迫破坏脑组织的同时，导致梗阻性脑积水出现，故往往致死致残率均高于未合并者[2]。以往对于急性脑出血伴脑室破入的临床治疗，多采用显微镜下血肿清除联合置管引流方案，通过侧脑室钻孔引流及注入尿激酶措施以达到良好血肿清除效果。但相关临床报道表明，脑室内血肿易引起脑脊液梗阻，不利于血肿早期清除，而较长置管时间还可增加感染发生风险[3]。近年来，神经内镜开始被逐渐用于神经外科的临床治疗，并在提高脑实质血肿清除效果和减轻脑水肿程度方面显现出一定优势，且部分学者支持其更有助于清除侧脑室及第三脑室内血肿，能快速有效解除脑脊液梗阻[4]；但在急性脑出血伴脑室破入患者中，神经内镜应用是否较显微镜可显著增加患者临床受益仍无明确定论。本文旨在探讨显微镜和神经内镜下血肿清除联合置管引流术对急性脑出血伴脑室破入患者血肿清除效果及颅内感染风险的影响，为治疗方案选择提供更多循证依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年2月-2018年2月收治的急性脑出血伴脑室破入患者120例，以随机数字表法分为A组、B组及C组，每组各40例。A组患者行单纯脑室外引流，B组患者采用显微镜下血肿清除联合置管引流术治疗，C组患者采用神经内镜下血肿清除联合置管引流术。纳入标准：①符合“中国脑出血诊治指南（2014） ”急性脑出血诊断标准[5]；②经头颅CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确认血肿破入脑室导致第三脑室梗阻；③合并高血压病史；④Graeb评分6～12分；⑤脑实质出血量＜30 ml；⑥发病至就诊时间在8 h以内；⑦方案经伦理委员会批准，且患者家属知情同意。排除标准：①符合去骨瓣减压指征；②颅内动脉瘤；③颅内血管畸形；④合并脑疝；⑤既往脑梗死病史；⑥凝血功能障碍；⑦重要脏器功能障碍；⑧临床资料欠完整。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among three groups

A组患者行单纯脑室外引流，具体操作参考《现代神经外科学》[6]。B组患者采用显微镜下血肿清除联合置管引流术治疗，即在显微镜下对脑实质进行血肿清除，回纳骨瓣后再行同侧脑室前角钻孔，脑室置入引流管。C组患者采用神经内镜下血肿清除联合置管引流术，即在头颅影像学辅助下避开脑部重要功能区和血管分布区，遵循距离最短原则确定手术部位，钻孔并扩大骨孔至2.5 cm×2.5 cm；置入组织导管扩张器后，在神经内镜辅助下直视清除脑实质血肿，继续经血肿腔直接进入脑室，于脑室内血肿较多侧进行侧脑室前角穿刺，完成侧脑室内血肿清除，对第三脑室及中脑导水管彻底冲洗，最后留置脑室引流管并回纳骨瓣固定。全部患者均于术后第2天进行头颅影像学复查，对于发生第三、四脑室铸型者注入尿激酶（2万u），夹闭3或4 h后开放引流。

1.3 观察指标

①记录患者手术用时和置管时间；其中置管时间为手术结束即刻至拔除脑室引流管；②采用荷兰Phillips公司生产Briliance型16排螺旋CT进行血肿量检测，计算公式选择多田法[6]，包括脑实质和脑室内，观察时间点为术后1、3及7 d；③预后评价采用格拉斯哥昏迷量表[5]，观察时间点为术后7 d；④记录患者术后颅内感染发生例数，计算百分比。

1.4 统计学方法

数据分析选择SPSS 22.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 3组患者手术用时和置管时间比较

B和C组患者手术时间明显长于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组患者置管时间明显短于A和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 3组患者术后7 d格拉斯哥昏迷评分和颅内感染发生率比较

C组患者术后7 d格拉斯哥昏迷评分明显高于A和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组患者颅内感染发生率明显低于A和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

2.3 3组患者随访血肿清除率比较

如表4所示，3组患者随访脑实质血肿清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组患者随访脑室内血肿清除率明显高于A和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组患者手术用时和置管时间比较 （±s）Table 2 Comparison of operative time and catheterization time among three groups （±s）

表2 3组患者手术用时和置管时间比较 （±s）Table 2 Comparison of operative time and catheterization time among three groups （±s）

注：1）与A组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与B组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别 手术用时/h 置管时间/d A组（n =40） 0.69±0.14 10.06±2.18 B组（n =40） 3.15±0.681） 7.33±1.711）C组（n =40） 3.02±0.641） 4.09±1.181）2）F值 2.35 3.78 P值 0.040 0.000

表3 3组患者术后7 d格拉斯哥昏迷评分和颅内感染发生率比较Table 3 Comparison of Glasgow scale in 7 d after operation and intracranial infection incidence among three groups

表4 3组患者随访血肿清除率比较 %Table 4 Comparison of hematoma clearance rate with follow-up among three groups %

3 讨论

急性脑出血是一类具有高死亡率、高致残率特点的脑部出血性疾病，而关于其手术方式及实际探讨一直以来都是临床医学界关注的热点和难点问题。已有研究显示，急性脑出血患者中约6.0%～15.0%合并脑室破入，往往导致病情进展更快，复杂程度加重，死亡率可增加20.0%～40.0%[6]。造成该类患者预后欠佳的主要原因为：在脑出血原发性损伤的同时，血肿对第三脑室形成压迫及继发脑脊液循环通路阻塞，最终导致急性梗阻性脑积水发生[7]。因此，及时有效清除脑实质及脑室内血肿，促进脑脊液循环恢复被认为是神经外科治疗重点。

已有研究证实[8]，颅内血肿形成后合成释放毒素可诱发脑部水肿形成，影响神经功能障碍；而通过早期及时有效地血肿清除，一方面能够降低占位损伤，另一方面还可预防或减轻继发性损伤出现。以往神经外科治疗脑出血伴脑室破入，特别是合并梗阻性脑积水，主要采用侧脑室穿刺引流联合尿激酶注入，脑实质血肿占位明显者则同时行显微镜下血肿清除[9]。但有临床报道显示[10-11]，脑室系统具有更为复杂的立体解剖结构，在显微镜血肿清除时，经血肿腔或皮层进入脑室系统后，均难以获得满意的血肿清除效果；其中脑室内血肿清除，主要通过侧脑室内置管引流，以缓解脑积水症状，但因脑室内血肿吸收缓慢，往往需多次给予尿激酶及持续引流，方可达到满意效果，则会明显提高颅内感染的风险[12]。

本研究中，3组患者随访脑实质血肿清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种手术方案用于急性脑出血伴脑室破入患者的治疗，在脑实质血肿清除效果方面相当，与以往报道结果相符[13]；但神经内镜下操作能够通过血肿腔直达脑室完成血肿清除，更为微创及直接，且在脑室内还能够灵活变换方向角度，有助于彻底清除血肿；此外，术中行侧脑室前角入路及骨孔扩大还可扩大手术视野及空间，进一步提高第三脑室和中脑导水管上段血肿清除率[14]。本研究中，C组患者随访脑室内血肿清除率明显高于A和B组（P＜0.05）；同时C组患者术后7 d格拉斯哥昏迷评分明显高于A和B组（P＜0.05），表明神经内镜下血肿清除联合置管引流术较显微镜在促进脑室内血肿清除、降低残留血肿量及改善远期预后方面更具优势。

本研究中，B和C组患者手术时间明显长于A组（P＜0.05），提示单纯脑室外引流操作时间更短，符合以往报道结论[11]；同时C组患者置管时间明显短于A和B组（P＜0.05），而且C组患者颅内感染发生率明显低于A和B组（P＜0.05），证实：急性脑出血伴脑室破入患者，行神经内镜下血肿清除联合置管引流术，能够有效缩短置管时间，预防颅内感染。笔者认为，这与以下原因有关：①神经内镜下手术在清除第三脑室和中脑导水管血肿等方面具有优势，能够有效促进脑脊液循环再通；②直视下于脑室置入引流管，还能够提高置管和脑室内止血准确性，避免常规显微镜下脑室盲穿继发性出血，提高引流效率。

笔者根据文献及临床操作实践经验总结，认为脑神经内镜下血肿清除联合置管引流术辅助，用于急性脑出血伴脑室破入患者治疗具有以下优势[15-16]：①神经内镜置入在清除血肿的同时，消除传统显微镜观察死角，获得更为清晰的视野；②神经内镜下能够对结构形态不规则脑室系统进行全面探查冲洗，通过正常解剖通道完成第三脑室及中脑导水管上段血肿清除，创伤性更小；③对于血肿铸型较严重者，还可采取透明隔或第三脑室底造瘘方式快速有效解除脑脊液梗阻；④直视下快速准确完成穿刺道及脑室内出血点止血。但需要注意，在硬通道内进行血肿清除时因手术通道较小及术中脑组织易塌陷等问题，极易导致手术盲区出现，同时因神经内镜吸引通道直径较小，血肿清除效率局限，故需要后续完善手术设计及改进血肿清除设备以提高患者临床受益。

综上所述，相较于单纯脑室外引流和显微镜下血肿清除联合置管引流术，神经内镜下血肿清除联合置管引流术治疗急性脑出血伴脑室破入，可有效缩短置管时间，提高脑室内血肿清除效果，改善临床预后，并有助于预防颅内感染发生。但鉴于纳入样本量不足、随访时间较短及单中心研究等因素制约，所得结论仍有待更大规模的随机对照研究证实。