肺结核空洞伴曲霉菌感染并咯血的外科治疗*

胡汶斌，张六伢，张康，韩晓亮，苏超，袁顺达，陈雪芳，刘祖平

[绍兴文理学院附属医院（绍兴市立医院） 1.胸外科；2.科教科；3.病理科，浙江 绍兴 312000]

肺结核空洞是肺组织干酪坏死液化后经支气管排出形成。空洞一旦形成，易并发曲霉菌等真菌感染，抗结核及抗真菌等内科治疗效果差，容易产生结核菌耐药，多伴有长期反复痰血或咯血，且有致命性大咯血风险，而手术能彻底清除病灶，是此类患者的最佳治疗手段。本院2013年1月-2016年12月收治施行外科手术治疗肺结核空洞伴曲霉菌感染并咯血25例患者，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共25例。其中，男19例，女6例，年龄33～65岁，平均52岁。25例患者均有结核病史，病程1～8年余，均经过本院呼吸结核科正规抗结核治疗3个月以上，同时予抗真菌和止血等其他内科保守治疗2周以上，仍反复咯血及痰血，临床症状得不到改善要求手术而转入胸外科治疗。

1.2 术前症状及影像学资料

1.2.1 术前症状 咯血、痰中带血25例，其中大咯血5例；咳嗽、咳痰19例；不同程度的胸闷、胸痛8例；发热、盗汗5例。病灶分布：右上肺13例，右下肺2例，左上肺6例，左下肺1例，右上肺及右下肺跨两叶2例，其中1例伴右肺中叶毁损，左上肺及左下肺跨叶1例。

1.2.2 辅助检查 胸部CT表现：22例为典型的空洞性病变内结节状伴周围新月状或环状空气半月征，即“洞中球征”（图1），3例表现为附壁结节。痰或支气管镜肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片及结核菌培养阳性12例，5例经内科抗结核治疗术前痰菌转阴，7例患者经结核菌培养确诊耐多药，痰找抗酸杆菌持续阳性；痰真菌培养曲霉菌2例；支气管镜检查未见明显异常6例，支气管黏膜局部红肿11例，支气管部分狭窄3例，2例见菜花样新生物，表面覆盖白色坏死组织，经肺泡灌洗液真菌涂片及培养发现曲霉菌3例；心电图检查频发室性早博2例。

1.3 治疗方法

全组均采用吸入与静脉复合麻醉，双腔气管插管，单肺通气。23例行胸腔镜辅助小切口治疗（图2），标准后外侧切口2例，其中右肺上叶切除13例，右肺下叶切除2例，左肺上叶切除6例，左肺下叶切除1例，左全肺切除1例，右肺上叶切除合并右肺下叶背段切除1例，右肺上中叶切除合并右肺下叶背段切除1例。

图1 CT下所示Fig.1 Images of CT

图2 胸腔镜下所示Fig.2 Images of thoracoscopy

2 结果

2.1 术中情况及放置胸管时间

手术时间120～330 min，平均160 min，术中出血200～2 000 ml，平均350 ml，术后放置胸管时间3～21 d，平均7 d。

2.2 病理学检查

空洞壁内纤维组织、淋巴组织增生伴曲霉菌球形成（图3），内均见大量真菌体，假菌丝相互交叉融合成菌团，呈淡紫蓝色，粗细基本一致，如毛刷状，散在有许多小圆形孢子。局部见芽肿性炎及钙化（图4）。抗酸染色阳性14例，诊断结核空洞伴曲霉菌感染。

2.3 术后并发症

全组无并发支气管胸膜瘘及脓胸，围手术期死亡1例，为健肺肺部感染导致呼吸衰竭。局限性肺不张8例，心律失常7例，胸腔渗血1例，反复少量咯血1例，均采用相应治疗痊愈，复查胸部CT肺复张良好。见图5。

图3 手术标本Fig.3 Surgical specimens

图4 显微镜下见大量真菌体 （HE×200）Fig.4 A large amount of fungi under the microscope （HE×200）

图5 CT下所示Fig.5 Image of CT

2.4 随访结果

采用门诊定期复诊的随访方式。失访2例，其余22例随访3～36个月，咯血、痰血消失，痰抗酸杆菌涂片均转阴，咳嗽、咳痰、胸闷和胸痛等症状明显缓解，生活质量提高，效果满意。

3 讨论

肺结核空洞一旦形成，抗结核药治疗效果差，在此基础上继发曲霉菌感染，抗真菌药物也很难渗透到曲霉菌病灶内。反复的抗结核、长期抗真菌治疗，易引起细菌耐药和肝功能损害等严重不良反应，而手术能够彻底清除病灶，是治愈的关键。但此类患者病程长，胸腔粘连致密，手术难度大、风险高，术后并发症多，临床处理棘手。

肺结核空洞伴曲霉菌球感染患者常反复咯血，且逐渐加重，部分患者会突然无征兆地出现致命性大咯血[1]。咯血原因主要考虑有以下几方面[2-3]：①曲霉菌球引起空洞壁及其周围肺组织的炎症反应，并且继发血管病变畸形而形成丰富的血管网，曲霉菌球在空洞内机械运动摩擦具有丰富血管网或血管瘤的洞壁，引起血管破裂出血；②曲霉菌产生的内毒素和溶蛋白酶致组织血管坏死溶解，导致出血；③炎性损伤的刺激引起空洞发生变化，导致出血；④在结核的基础上并发支气管扩张所致出血。本组25例均有不同程度的反复咯血，其中大咯血5例。

目前，对于肺结核合并肺曲霉菌感染并咯血的手术治疗仍有争议。一部分学者认为，此类患者胸腔粘连严重、手术难度大、术后并发症发生率和死亡率较高，且可能导致曲霉菌播散，故手术切除仅适用于严重咯血的患者[4-5]。但大部分学者认为，曲霉菌球一旦形成，抗真菌药物是无效的，且部分患者会突然出现无征兆的致命性大咯血，而手术治疗能够提供一个根治的机会[2]。笔者的观点是：在肺结核空洞基础上，一旦明确并存在曲霉菌感染，病变局限且能耐受手术的患者，均应首选手术治疗。对于手术时机的选择需把握以下几点[6-7]：①一般痰菌阳性患者，经过正规强化抗结核治疗2个月左右，痰菌转阴后可择期手术；②耐多药患者适当延长强化抗结核时间至3个月以上，病灶无变化，空洞仍然开放，痰菌仍持续阳性；③大咯血，急诊手术；④下叶空洞，厚壁或纤维坚壁空洞，经3个月抗结核治疗，空洞无明显缩小，仍反复痰血、咯血；⑤不能排除癌性空洞；⑥空洞破裂形成脓气胸。

本组23例采用胸腔镜辅助小切口下手术。笔者认为，在胸腔镜辅助小切口下手术，能充分地暴露手术视野，操作显得更安全，且创伤小，应作为首选手术方式。但对于胸腔胼胝样粘连者不可盲目追求微创。只要患者肺功能允许，应尽量选择行肺叶切除和肺段切除，对于表浅病灶可慎重选择肺楔形切除，切缘离病灶应＞2 cm[8-9]。对于靠近锁骨下动脉及上腔静脉等大血管处致密粘连，可不追求完整切除，暂可残留部分病灶，甚至可先横断空洞，移除切下病肺后再作进一步处理，以免损伤血管大出血；肺门冻结，可采用心包内处理血管的方法以提高手术安全性[10]。

并发大咯血患者，出血部位明确且为单侧，血气分析提示能耐受肺段、肺叶切除，无心、肝和肾等重大脏器功能不全，应该果断采取手术。笔者认为，对于大咯血的救治需争分夺秒，尽快明确出血部位，可先单腔管插管麻醉，气管镜引导下吸出支气管内的积血，观察出血的支气管，快速断定出血肺叶，拔出单腔管后插入双腔管行急诊手术。分离粘连后，首先解剖结扎支气管动脉，优先闭合离断支气管，以减少术中继续出血。

术后无1例并发脓胸及支气管胸膜瘘。对于脓胸，笔者的具体防治措施是：①术前正规抗结核及抗真菌，并发肺部感染者同时联合抗感染治疗；②对于空洞致密粘连，术中横断空洞时使用纱布等隔离病灶，避免结核菌、曲霉菌进入胸腔引起结核及真菌播散；③术中常规游离叶间裂及术后早期负压吸引促进肺复张，避免大的残腔形成；④术后抗结核治疗半年，抗真菌治疗3个月。肺结核患者肺切除术后支气管胸膜瘘发生率约2.0%～6.0%。预防支气管胸膜瘘具体做法：①术前行支气管镜检查，排除支气管内膜结核；②术中处理支气管时，使用一次性切割缝合器加可吸收线缝扎加固，部分患者可考虑用肋间肌肉覆盖支气管残端；③处理支气管残端时，残端游离不宜过长，保证残端的血液供应。术后主要并发症是局限性肺不张，本组8例出现局限性肺不张，对于肺不张的处理可采取以下措施：①常规雾化吸入，湿化气道解除支气管痉挛，加强主动、有效的咳嗽咳痰，加强叩背，必要时行纤维支气管镜吸痰；②确切止痛；③水封瓶早期负压吸引；④高效抗生素，正规抗结核，有效抗真菌；⑤术后早期下床活动；⑥常规游离叶间裂、下肺韧带。心律失常多发生在老年患者，因心肺功能减退，再加上手术麻醉应激、术后疼痛刺激和电解质紊乱等易出现心律失常。本组术后发生心律失常7例，均为快速型房颤，通过心律平、胺碘酮抗心律失常及时处理后复律。术后胸腔渗血多，因胸腔粘连重、剥离创面大及术中止血不彻底等所致。1例患者术后第2天胸管引流暗红色血性液体达1 200 ml，应用血凝酶、血浆和纤维蛋白原后血止。1例患者术后3个月再次出现反复少量咯血，考虑对侧病灶所致，继续予以伏立康唑片口服抗真菌及止血等对症支持治疗后咯血渐止，密切随访，必要时再次评估，进行对侧手术切除病灶。术后常规服用伏立康唑片（0.2 g/12 h）抗曲霉菌治疗3个月。

综上所述，外科手术治疗肺结核空洞伴曲霉菌感染并咯血效果确切，安全可行，对于符合条件的患者应不失时机地手术治疗。