守正创新 推动医保高质量发展

文/吴 琦

20年医保改革发展实践，探索和积累了一定的经验，主要有“五个坚持”。一是坚持党的集中统一领导，始终服务大局。始终将贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于医保工作的决策部署作为第一要务。始终着眼于全面深化改革全局，坚持“三医联动”改革，共同推动医药卫生体制改革向纵深发展。二是坚持从省情出发，保障基本需求。立足“人口多、底子薄、不平衡、欠发达”的省情，立足保障人民群众基本医疗需求，结合经济发展水平和各方面承受能力，合理确定医保筹资水平和待遇标准，坚持尽力而为、量力而行。三是坚持以人民为中心，回应群众诉求。时刻关注人民群众所思、所盼，积极作为，努力解决人民群众最关心、最直接、最现实的问题，合理引导预期，让社会各界理解、支持医疗保障事业发展。四是坚持基本制度，强调责任分担。坚持社会保障的互助共济特征和大数法则原理，实行第三方付费，探索战略购买。坚持责任分担机制，按照权利与义务对等原则，均衡各方缴费负担和费用分担。五是坚持稳中求进，实现蹄疾步稳。把握医疗保障客观规律，试点先行，稳步推进，把握好各项改革出台的时机、节奏和力度，逐步实现制度从无到有、覆盖人群由少到多、保障能力由弱到强。

随着中国特色社会主义进入新时代，必然要求医疗保障由高速度发展转向高质量发展。我认为，实现这一转变，医保系统应该遵循习近平总书记关于守正创新的要求，认真总结过去20年医保改革发展成就和基本经验，明确新时代医疗保障制度改革发展方向和目标任务，找准守正创新的着力点，推动中国特色医疗保障制度体系高质量发展。

1 四川医保20年改革发展的主要成就

1.1 医保治理机制逐渐成熟

20年间，国务院进行了5次规模较大的政府机构改革，医保治理格局也发生了根本性的变化。从最开始隶属于劳动保障部门，到2008年整合到人社部门，始终都作为社会保险的一个分支出现在大众视野。在相当长的一段时期内，我们所说的医保，其实只是指医疗保险。相对其他省（市、区），四川医疗保险管理部门从上到下都是独立的法人机构，不像有些省（市、区）是内设在社保局或社保中心，这为日后独立承担工作和履行职责打下了基础。2018年机构改革后，四川省医疗保障部门首次以独立的姿态登上历史舞台，省医疗保障局为正厅级省政府直属机构，市、县两级医保局为正局级政府组成部门。在省医疗保障局这个层面，机关设9个处（室），相对国家医保局增设了医保大数据处、经办指导处；直属3个事业单位，分别为省医疗保障事务中心、省药械招标采购服务中心、省医疗保险异地结算中心。与此同时，整合了其他部门与医保相关的职能职责，掌握了更多政策工具、基金资金和调控手段，可以让我们在深化医药卫生体制改革中发挥更大作用。虽然还是简称“医保”两个字，但是内涵向纵深拓展了，从医疗保险拓展为医疗保障，从单一险种拓展为系统保障，从“演配角”到“唱主角”，从被动参与到主动引领。这一系列变化，是满足人民群众对美好生活向往的重大决策，是做好新时代医保工作的重大探索，同时也是现代医保治理机制日臻完善和成熟的标志。

1.2 医保政策体系加快完善

在过去的20年间，四川医保事业伴随着改革大潮，乘风破浪，砥砺前行。1999年5月，省政府印发贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的意见，吹响了四川建立职工医保制度的号角。2003年6月，省政府办公厅转发《四川省新型农村合作医疗制度试点工作意见》，探索建立新农合管理、筹资、补偿、监督等机制。2007年，省政府出台关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见，到2009年在全省全面推开。2013年，选择8个市（州）开展城乡居民大病保险试点，2014年在全省全面推开。2015年，省政府办公厅印发《关于进一步做好医疗救助工作的通知》，决定将全省城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度。2017年，四川全省21个市（州）又在各省（市、区）中率先完成城镇居民医疗保障和新农合两项制度整合，全部建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。同年，在成都开展长期护理保险制度试点，在内江开展生育保险和职工医保合并实施试点。

1.3 医疗保障能力显著增强

过去20年，四川医疗保障覆盖范围从小到大、筹资水平从低到高，基金规模不断增大、报销比例持续提升。2018年，全省基本医保参保人数8637万人，覆盖面超过98%。统收统支的市级统筹基本建立，医疗保险基金的可持续性和抗风险能力大大增强。其中，全省城镇职工基本医疗保险参保人数达1667.67万人，城乡居民医保参保人数达6969.48万人。2018年，全省医保基金收入1204.04亿元，支出926.08亿元，当期结余277.96亿元。2008年，四川省职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别为72.6%、52.4%，至2018年，分别提高8.93个百分点、26.23个百分点，达到81.53%、78.63%。2018年，全省职工医保、居民医保平均封顶线分别达到26万元、14.5万元，比2008年分别提高21.21万元、11.95万元。我们始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，探索在总额预算管理前提下的多种复合式支付方式改革。2012年，在全省启动基本医保付费总额控制工作。2018年，省政府办公厅印发进一步深化医保支付方式改革实施方案，在全省全面推开按病种付费，在5个市（州）开展不同付费方式改革试点。我们坚持与经济社会发展水平相适应，不断完善住院和门诊医保政策，提高了人民群众医疗保障水平。

1.4 公共服务水平逐渐提高

20年来，参加基本医保的人数和医保管理服务的工作量，相比改革前增加了几十倍，给我们的公共服务能力带来了严峻考验，对我们的公共服务水平提出了更高要求。在这20年间，我们着力完善医保公共服务体系，省、市、县三级均单独设立了医保经办机构，按照标准建立悬挂统一外观标识的办事服务大厅，会同乡镇（街道）劳动保障站（所）为人民群众就地就近提供医保服务。随着信息化手段的丰富，过去我们只能靠人工完成的缴费登记、待遇支付、异地报销等工作，现在都可以依靠电脑和网络来完成，大大提高了医保服务的便捷性、可及性。2011年，全省各统筹地区全部开展统筹区域内住院医疗费用直接结算，职工医保住院、门诊大病、个人账户门（急）诊和居民医保住院、门诊即时结算综合覆盖率达到90%以上。2014年10月1日，异地就医即时结算省级平台建成运行，参保（合）人员在参保地备案后，就可持社会保障卡在异地联网医院即时结算医疗费用。2015年，与重庆、新疆、海南等省（市、区）相互开通跨省异地就医即时结算服务，将直接结算范围由省内扩大到省外。2017年，全省21个市（州）全部接入国家异地就医系统，解决了四川省参保人员跨省异地就医结算问题。2018年，“四川医保”APP上线运行，全省医保信息系统接入省政府政务服务一体化平台，个人权益查询、异地就医备案等业务实现网上办理；全面开通职工医保个人账户异地门诊和药店购药直接结算服务，进一步提升了医保服务便捷度；按照简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批，将外出农民工、外来“双创”人员纳入异地就医直接结算范围。截至当年底，全省共开通普通门诊联网医疗机构920家、联网结算药店2865家，省内异地住院联网结算医院1227家、门诊特殊疾病联网结算医院271家，跨省异地住院联网结算医院754家，全年办理异地住院结算45.01万人次，结算费用76.06亿元。

20年医保改革发展实践，探索和积累了一定的经验，主要有“五个坚持”。

一是坚持党的集中统一领导，始终服务大局。始终将贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于医保工作的决策部署作为第一要务。始终着眼于全面深化改革全局，坚持“三医联动”改革，共同推动医药卫生体制改革向纵深发展。

二是坚持从省情出发，保障基本需求。立足“人口多、底子薄、不平衡、欠发达”的省情，立足保障人民群众基本医疗需求，结合经济发展水平和各方面承受能力，合理确定医保筹资水平和待遇标准，坚持尽力而为、量力而行。

三是坚持以人民为中心，回应群众诉求。时刻关注人民群众所思、所盼，积极作为，努力解决人民群众最关心、最直接、最现实的问题，合理引导预期，让社会各界理解、支持医疗保障事业发展。

四是坚持基本制度，强调责任分担。坚持社会保障的互助共济特征和大数法则原理，实行第三方付费，探索战略购买。坚持责任分担机制，按照权利与义务对等原则，均衡各方缴费负担和费用分担。

1．2 调查方法 根据全国哮喘防治协作组制定的统一方案、步骤和问卷，采用集中调查、分散家访和电话调查相结合的方式，首先使用儿童哮喘初筛调查表对研究对象进行调查，筛选出可疑哮喘，再进行详细询问病史和体格检查，凡有病历者均核对病历，符合诊断标准的儿童填写正式调查表。

五是坚持稳中求进，实现蹄疾步稳。把握医疗保障客观规律，试点先行，稳步推进，把握好各项改革出台的时机、节奏和力度，逐步实现制度从无到有、覆盖人群由少到多、保障能力由弱到强。

2 四川医保的新使命新任务

习近平同志在党的十九大报告中明确提出：“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”这为我们开展工作指明了方向，提供了基本遵循。结合四川实际，我们对全省当前和今后一个时期的医疗保障重点工作做了安排部署，提出以下“五项任务”。

2.1 加强信息化建设

四川省医保局成立伊始，就决定将信息化建设作为“一号工程”，确定了以建设全省一体化大数据平台为目标，坚持全省统一规划设计、全省统筹推进建设，争取用2年时间，基本建成全省一体的医保信息系统，实现全省医保信息系统一体化、集约化、平台化，构建全省一体、上下贯通的医保信息大格局。

2.2 健全医疗保障制度体系

一是健全完善基本医疗保险制度，形成合理兼顾各类人群的待遇确定和调整机制，基本实现全省政策统一，统筹地区之间待遇水平大致均衡。二是建立规范的补充医疗保险制度。三是完善城乡医疗救助制度，健全医疗救助对象认定核查和动态调整机制，稳步提高重特大疾病医疗救助水平。四是促进商业健康保险与基本医疗保障互补衔接，形成多层次的医疗保障制度体系。此外，稳步推进长护保险试点，做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。

2.3 加强医保基金管理

抓住收、管、支三个环节，在可持续上做文章，提高基金的使用效率。一是研究合理划分政府、用人单位和个人筹资责任，科学确定缴费水平，建立动态调整机制。二是完善医保基金总额控制办法，落实“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制；推行多元复合式付费方式，创新有效管用的支付方式。三是严格按照《打击欺诈骗取医保基金三年行动计划（2018-2020）》，持续开展打击欺诈骗保行动。按照国家医保局部署，组织开展基金监管“两试点一示范”国家试点，积极创造和推广可复制、可借鉴的经验，构建不敢骗、不能骗、不想骗的长效监管机制。

2.4 发挥资源配置作用

医保已经成为医疗服务和医药服务的最大购买方，要发挥战略购买功能，推动相关产业健康发展，良性循环。一是坚持市场主导、政府调控、社会共治相结合，建立医疗服务价格合理确定和动态调整机制。二是按照国家部署，推进国家组织药品集中采购和使用试点在全省的扩面工作，加快形成市场主导的药品价格形成机制，进一步降低参保患者用药经济负担。三是完善不同级别医疗机构差别化医疗服务价格体系，合理确定医保报销比例，引导患者理性就医，促进分级诊疗制度建设。

2.5 不断完善医保服务体系

一是按照管理向上集中、服务向下延伸的要求，加强基层经办力量建设。充分考虑边远山区群众、一老一小群体的需求，将经办服务网络向乡村（社区）延伸。二是深入推进医保领域“最多跑一次”改革，推动医保工作与互联网深度融合，推动基本医保、补充医保、医疗救助实现“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”。三是探索扩大区域性直接结算的业务范围，今年力争将西南片区跨省门诊直接结算纳入国家级试点，早日开通跨省异地就医普通门诊和个人账户药店购药直接结算，为开通跨省门诊特殊疾病直接结算等业务打下先行先试的基础。

3 立足现实，坚持守正创新

四川医保20年的改革发展成就和基本经验弥足珍贵。但是，发展不平衡不充分与人民群众日益增长的美好生活需要之间的矛盾在医疗保障领域同样存在。就四川而言，突出表现在地区间发展不平衡、职工医保与居民医保不平衡、居民医保中的城市居民与农村居民不平衡、公共服务中的大城市与边远山区不平衡等矛盾。这些基本矛盾制约着制度的公平性和可持续性，驰而不息地解决矛盾，才能不断增加人民群众获得感、幸福感和安全感。解决的办法离不开守正创新。因为守正创新是推动各项工作的辩证法，是破解发展难题的根本之道。守正，就是要坚守医保工作的基本原则、制度框架和主要政策，坚守基本医保的功能定位和责任边界，并不断发展完善，使基本医保制度更有生命力，更加可持续。对四川医保而言，守正就是坚持20年医保改革探索积累的基本经验，即“五个坚持”。创新，就是要紧扣主题主线，聚焦主责主业，抓住主要矛盾，积极推进思维理念、政策工具、管理方式、管理手段变革，圆满完成上述“五项任务”，推动新时代医保高质量发展。

守正是创新的前提。医疗保障的基本原则、基本方针、基本制度是经过实践检验的经验总结，是符合医疗保障发展的客观规律的，不能因时代的变迁发生改变。我们讲守正，一是坚守“广覆盖”，利用基本医疗保险的大数法则效应，发挥医保基金的互助共济作用。二是坚守“保基本”，建立与经济发展水平、人民收入水平和各方面承受能力相匹配的筹资和保障机制，不能过度保障。三是坚守“可持续”，权利与义务对等，合理划分政府、用人单位和个人的筹资责任，科学确定缴费水平，提高统筹质量，量入为出。四是坚守“均衡化”，缩小地区之间政策差异，推动医保待遇大体一致，聚焦贫困地区贫困群众，增强基本医疗保障能力。五是坚守“多层次”，进一步完善以基本医疗保险为主体，其他多种形式补充医保和商业健康保险为补充，城乡医疗救助为兜底的多层次医疗保障制度。

创新是守正的动力。医疗保障部门是因机构改革而生的，天生具有创新的基因。只要是为人民群众谋幸福的事，只要是法律框架内允许的事，我们都应该大胆尝试。一是创新体制机制，实施全民参保计划，更好地解决重复参保、灵活就业人员参保问题。二是创新医保服务方式，更好地解决医保窗口服务多、上门服务少，群众跑腿多、在线服务少，便捷化和信息化程度还不高，对医保大数据的采集、挖掘和使用尚未形成体系等问题。三是创新医保支付方式，发挥支付方式改革调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆作用和控制医保费用的作用，通过支付方式改革增强医院规范医疗行为的内生动力。四是创新医保治理格局，在“三医联动”中，医保不仅要发挥基础性作用，更要发挥好引领带动作用，推进“三医”融合创新、协同发展。在治理主体上，充分调动利益各方积极参与，广泛汇聚民智，最大激发民力，形成多方参与、人人尽力的生动局面。五是创新医疗保障制度体系，除了要进一步健全多层次、兜底线的制度体系，还要创新发展长期护理保险制度，并探索向城乡居民逐渐铺开的新路子。六是创新医药价格形成机制，扩大国家组织药品集中采购和使用试点范围，开展高值医用耗材整治，加快形成由市场主导的药品和医用耗材市场化价格形成机制。七是创新医保监管方式，创新技术手段，做到早发现、早提醒、早处置。

守正与创新是辩证统一的，我们必须“两手抓，两手硬”。医保改革攻坚探索的20年，也是守正创新的20年，我们一代代医保人紧紧抓住守正这条主线，蹚出了创新的路子，一步步将医保事业发展到今天，创造了前所未有的成就。今后，我们仍要接过前辈的接力棒，坚持做到守正不渝，创新不止，为实现医疗保障的高质量发展勇毅笃行！