重庆医保城乡统筹改革路径

文/杨永彪

基本医疗保险制度是确保老百姓“看得起病”、促进健康公平的基本制度安排。“没有全民健康，就没有全面小康”。推进城乡医保统筹发展是社会建设和发展、实现全面小康的必然要求。重庆市作为集大城市、大农村、大山区、大库区于一体的直辖市，城镇和农村差异大、城乡二元结构矛盾突出、区域发展不平衡现象明显，推进城乡医保统筹发展意义尤为重大。2007年，重庆市开启统筹城乡的医疗保险制度改革，在解决城乡“二元结构”矛盾、区域差异方面成效显著，通过清晰的发展过程，彰显重庆步步递进、稳健运行的城乡居民医保一体化发展之路。

1 改革背景

1.1 顶层决策部署

2003年，党的十六届三中全会审议并通过《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，首次提出“五个统筹”发展战略，其中将“统筹城乡发展”作为首要任务。2007年，党的十七大明确提出要“统筹城乡发展，推进社会主义新农村建设”“形成城乡经济社会发展一体化新格局”。同年6月，国家发改委下发《关于批准重庆市设立全国统筹城乡综合配套改革试验区的通知》，批准重庆市设立全国统筹城乡综合配套改革试验区，要求重庆市“根据统筹城乡综合配套改革试验的要求，全面推进各个领域的体制改革，并在重点领域和关键环节率先突破，大胆创新，尽快形成统筹城乡发展的体制机制”。顶层的决策部署为重庆推进统筹城乡发展送来了强劲东风。

1.2 重庆面临的矛盾

重庆市从2000年开始实施城镇职工基本医疗保险制度；2003年启动新型农村合作医疗；2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）下发后，重庆在5个区县启动城镇居民基本医保与新型农村合作医疗“共建一个平台，运行两个标准”的城乡居民医保试点。

在2007年城乡医保统筹改革试点前，医疗保险运行过程中存在着城乡矛盾交织、体制机制不顺、区域性基金风险不断的现象。主要体现在：一是城镇和农村居民户籍界限产生的城乡“二元”结构矛盾突出。重庆市3200多万人口中农村居民占70%以上，城乡居民收入差距大，人均收入比为4∶1，导致城镇和农村居民医疗保障待遇差异化矛盾。二是区域间发展不平衡导致医疗资源分布不均衡。特别是重庆的中西部与东南部，经济发展水平呈现明显差异。重庆市38个区县和2个经济开发区中，中西部23个区县集中全市近6成人口，GDP 占全市总量的80%左右，由于各统筹区经济发展不平衡，医疗资源和水平差异较大，各区域参保政策和经办管理模式各不相同，导致参保居民医保待遇水平存在差异，也为跨统筹区就医结算带来不便。三是机构分设导致管理体制机制不统一。2009年以前，重庆市居民医保分为新农合和城镇居民医保两项制度，市级层面分属卫生行政部门和劳动保障部门管理，而各区县在机构设立和经办管理上有4种模式，即分别归区县政府直管、劳动保障部门管理、卫生部门管理，或由卫生、劳动保障部门分别管理。多头管理给市级统一指导、险种间衔接带来困难。四是统筹层次低导致基金支撑能力弱，部分区县存在医保基金收不抵支状况，可持续发展面临困境。

1.3 改革的有利条件

在2007年城乡居民医保统筹改革试点前，重庆市城镇职工医保已在全市各区县全面实施7年，并且已在各自统筹区形成了比较成熟的运行路子；新农合运行近5年，各区县基本制度基本建立。这种情况表明，居民医保城乡统筹的制度基础基本具备。同时，重庆市作为西部直辖市，区域优势和市与区县二级管理体制优势明显，经济总量优势在多年的西部大开发中得到进一步提升，这无疑为城乡统筹改革奠定了管理能力和经济基础。更可喜的是，国家将重庆设立为全国统筹城乡综合配套改革试验区，将重庆城乡统筹发展上升为国家战略，在政策制度和经济发展方面能够得到国家更多支持。

2 改革推进情况

为了化解城乡“二元结构”矛盾，按国家要求推进城乡统筹综合改革试点，重庆市医疗保险城乡统筹采取递进式制度安排，在立足“全覆盖、保基本、多层次、可持续”总体改革思路基础上，从政策制度、体制机制、统筹层次、待遇水平等方面分步骤统筹推进医疗保险制度改革。

2.1 实现居民医保城乡制度一体化

2007年，市政府下发《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（渝府发〔2007〕113号），打破城乡、户籍界限，按照“一个平台、两个标准、城乡统筹、资源共享”的原则，探索建立城乡一体化居民医保制度。

2009年，重庆市城乡居民医保制度全面建立。在充分考虑城乡经济发展水平和居民医疗消费差异的基础上，城乡居民医保确定了两个档次的筹资标准。一档、二档缴费标准分别为每人每年60元、150元。至此，重庆市从制度上实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。在医保领域，重庆再无“城里人”“乡下人”之分。因户籍不同而导致的医保水平差异成为历史。

2.2 理顺城乡一体化医保管理体制机制

2009年以前，重庆市虽然实施了城乡居民医保一体化改革试点，但新农合在初期并未真正融入到一体化改革试点中，仍然是“各走各的路”,特别是管理体制，市级层面分属卫生行政部门和劳动保障部门管理，而区县则存在着前述的4种模式。由于管理分割，政策制度设计、经办模式、医疗保险信息系统建设和管理各自为政。一方面，导致不同部门对参保缴费和待遇标准的不同政策规定；另一方面，多头管理导致经办投入、信息系统建设的重复，造成资源浪费。让参保居民真正享有城乡一体化的医保制度成为当时重庆市亟待解决的问题。

2009年9月，市政府出台了《重庆市人民政府关于调整重庆市城乡居民合作医疗保险管理体制的意见》（渝府发〔2009〕93号），按照“编随事定，人随事走”原则，将城乡居民合作医疗保险统一归人力社保部门管理。从此，重庆真正做到了制度统一、管理统一、信息统一、经办统一。

2.3 实施城乡居民医保市级统筹

2012年以前，重庆市城乡居民医保还是各区县单独统筹，存在着地区间待遇水平差异、跨区县就医报销不便等诸多矛盾。同时，由于统筹层次低，部分区县基金承受能力频出风险。为化解这一矛盾和风险，重庆市开启了第三步改革：城乡居民医保市级统筹。

2011年10月，市政府办公厅下发了《关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号），要求按照“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”原则，实施城乡居民医保市级统筹。通知规定：“明确市级、区县级政府责任，加大财政投入力度，严格执行基金预决算制度，逐步提高医疗保险保障水平。建立市级调剂金，对基金收支平衡确有困难的区县（自治县），市级调剂金给予适当调剂”。2012年11月，按照“参保筹资统一、待遇政策统一、就医管理统一、基金管理统一、经办管理统一、信息系统统一”的原则，完成了城乡居民医保市级统筹。2016年，为强化市级统筹，重庆市人力社保局、财政局联合下发《关于我市城乡居民合作医疗保险基金实行统收统支管理的通知》（渝人社发〔2016〕34号），按照“结余留用、缺口分担、超收节支留存”的方式，城乡居民医保基金实行统收统支管理，将2012年市级统筹时确定的调剂金管理模式调整为基金全市统收统支模式。同时，建立起对市和区县两级责任分担机制，通过“年初下达收支预算，年终考核清算”实现责任传导，进一步解决了区县间因基金收支不平衡带来的基金缺口压力，提高了基金抗风险能力。

2.4 落实城乡居民医保待遇

在实现城乡统筹和市级统筹的基础上，按照国家对城乡居民待遇保障的要求，重庆市实施了第四步改革：落实城乡居民医保待遇保障。按照“以收定支、收支平衡”和“保基本”原则，稳步提高参保居民医保待遇。一是落实医保住院待遇。城乡居民医保分两档待遇，满足差异化需求，一档人员在一、二、三级医院住院报销比例分别为80%、60%、40%，二档在一档的基础上提高5个百分点。一、二档住院报销比例较制度启动初期提高了20个百分点。二是提高报销封顶线。2013年，一、二档参保居民年度报销封顶线分别为8万元和12万元，加上大病保险可分别达28万元和32万元，与制度启动初期的1.2万元相比有了大幅提高。三是强化对重大疾病和慢性病的门诊保障。将恶性肿瘤放化疗和镇痛治疗等14个多发、门诊治疗费用较高的重大疾病，实行与住院报销比例相同的政策；将糖尿病、高血压等14个治疗周期较长、病情相对稳定、短期内无法治愈的慢性病，制定单独的门诊报销政策，纳入门诊特殊疾病管理，解决长期门诊治疗带来的医药费用负担。

2.5 实现医保与救助“一站式”结算

为方便符合医疗救助条件的参保居民享受医保和救助两项待遇，在2012年实现市级统筹的同时，着力推进第五步改革：构建医疗救助与城乡居民医疗保险资源共用、信息共享的“一体化”管理服务平台，将医疗救助与医疗保险的人员信息、就医信息和医疗费用信息等实现无缝衔接。一方面，帮助困难群众加入基本医疗保险；另一方面，变事后救助为事前救助，使救助对象能得到及时治疗，真正缓解他们看病贵、看病难的压力。与此同时，通过共建信息管理系统，实现救助对象就医中享受医疗保险和医疗救助的“一窗口”同步结算，不让参保人垫资跑腿，增强救助政策的可得性。

2.6 强化服务监督和支付管理

重庆一直重视医保监管。2018年，重庆市医疗保障局从新机构的实际出发，按照稳中求进总基调，着力加强机构全面建设和医保管理。

一是机构建设初显新面貌。对标国家机构设置，建立起重庆市医保局内设机构，按照“统一思想认识，强化党性原则，树立全局观念”的要求，人员迅速到岗到位，各项工作衔接有序，运行高效，初显新机构新面貌。

二是基金监管初显威慑力。针对欺诈骗保现象，按照国家医保局统筹安排，开展以打击欺诈骗保为主要内容的医保基金监管专项行动，建立“市区联动、部门联动、跨省联动”工作机制，通过“完善机制、广泛发动、行动迅速、覆盖到位”的行动策略，既讲声势更讲实效，形成了强大威慑力，成为新机构成立后的首场漂亮仗。

三是支付改革初显新效果。重庆市作为“4+7”国家试点城市，通过开展药品集中采购谈判，切实改变药品价格虚高状况，降低老百姓就医购药成本；通过开展付费方式改革，加强总额控制管理，形成4大类13项控制指标体系，建立多部门参与、公开谈判、集体协商和责任分担的激励约束机制，促进医院主动控费。同时，对全市下一步开展医保付费改革提供了思路。

3 改革特点

重庆市居民医保城乡统筹改革采取分步骤递进式策略，立足于“保基本、守底线，明边界、顺机制，促均衡、提质量，重服务、强管理”，立破结合，积极稳妥。

3.1 保基本、守底线

重庆市将保基本作为推进城乡医保统筹发展的主线和底线，既不吊高胃口，也不降低标准，严格对表国家要求和基金承受能力安排保障政策，住院采取分级分档梯次报销比例，各级别医院拉开差距。门诊采取病种限额分级按比例报销，引导基层就医，切实守住“基金安全”这条底线，既量力而行，又尽力而为，确保基金能承受、保障可持续。

3.2 明边界、顺机制

厘清多层次责任边界，在目录范围内，基本医保按照“保基本”的原则设置保障边界，大病保险（大额医保）对目录范围内的高额费用进行保障，医疗救助主要针对特定人群（贫困人口）重大疾病和目录内高额费用进行保障，补充保险重点保障目录外费用，减轻老百姓负担。通过多重边界清晰的制度安排，既防止重复保障、过度保障，又防止真空地带、保障边缘化。明确“三医”的责任，严格落实责任主体，清晰医疗、医药、医保的责任，防止推诿扯皮、甩包撇责，确保联动效率。在多层次保障体系、多部门联动方面都有一套完整、顺畅的工作机制，确保统筹工作取得实效。

3.3 促均衡、提质量

重庆通过打破城乡壁垒，消除城乡待遇差距，促进城乡均衡发展；通过实行基金统收统支的市级统筹，明确市和区县两级责任分担，既消除地区差距和防止区域基金风险，又加强各级管理责任，防止责任甩包；通过就医统筹管理，消除跨区县就医不便捷现象，提升就医管理服务质量；通过“一站式”结算服务，消除多层次保障间待遇享受的重复跑路，提升结算报销服务质量。

3.4 重服务、强管理

重庆市在城乡统筹发展过程中，将服务于广大参保人作为各项工作的核心，将老百姓的利益放在第一位思考和经办。同时，将维护医保基金安全、保障制度可持续作为管理的重心，在城乡一体化政策制度安排中，从保基本出发，注重基金承受能力；在市级统筹中，通过“三级”预算管理强化市、区县两级责任，调动各方积极性，加强各方管理责任，使市级统筹成为各方各级加强和提升管理水平的契机和体制保障。

4 改革成效

4.1 实现参保全覆盖，基金规模不断扩大

全市职工医保和居民医保参保人数从2010年末的2600多万人增加到2018年末的3200多万人，增加640万人。职工医保基金收入从2012年的130多亿元，增加到2018年的340多亿元，年平均增幅达16.6%；居民医保基金收入从80多亿元增加到2018年的220多亿元，年平均增幅达18.9%。通过医疗保险城乡统筹发展，顺利实现参保全覆盖，参保率多年稳定在95%以上。同时，基金规模不断增大，抗风险能力进一步增强，到2018年底，重庆市医保基金累计结余可支付7.4个月，处于结余合理范围。

4.2 基金支出合理增长，保障能力逐步增强

职工基本医保基金支出从2010年的55亿多元，增加到2018年的270多亿元，年平均增幅达22%。城乡居民医保统筹基金支出规模从2012年的70多亿元增加到2018年的170多亿元，年平均增幅达15.7%。2010年，重庆市职工医保政策范围内报销比例76%，到2018年达到84%以上。居民医保二级及以下医疗机构政策范围内报销比例2011年为71%，到2018年达到75%。

4.3 待遇保障得到落实，享受人次大幅增加

2010年，全市职工医保享受待遇1700多万人次，到2018年享受待遇达到6500万人次，增加4700多万人次，年平均增幅达17.9%。2012年居民医保享受待遇3400多万人次，到2018年享受待遇达到7700多万人次，增加4200多万人次，年平均增幅14.4%。待遇享受人次快速增长得益于医保市级统筹和保障人群范围的不断拓展，“病有所医”得到具体落实。

4.4 两定机构数量稳步增加，参保人就医结算更加便捷

2012年，重庆市医保定点医疗机构2900多家、定点零售药店5000多家。到2018年末，定点医疗机构达到6000多家，定点零售药店13000多家，年平均增幅分别达12.9%、17.0%。同时，实现了基本医保、大病保险（大额医保）、医疗救助“一站式”结算，参保人在全市范围定点机构就医购药医保报销更加便捷，跨区县就医不用垫资和来回跑路报销。

4.5 跨省就医直接结算，异地就医方便快捷

重庆已与海南、贵州、四川、云南、湖北、新疆、广西、广东等省、自治区签订异地就医合作协议。同时，随着全国异地就医联网结算平台建立，重庆市参保人流出到全国其他所有省市，都能够在异地就医联网结算医院实现异地就医联网直接结算，市内异地就医联网结算医疗机构增加到174家，外省市参保人到重庆市就医医保结算也更加便捷。截至2018年底，重庆市跨省异地就医登记近6万人次，异地就医实时结算近5万人次，结算金额58000多万元。

4.6 基金监管能力进一步加强

城乡统筹发展以规范化运行为前置条件，重庆市医保在运行过程中始终强化对两定机构监督管理，确保两定机构规范化服务。特别是市医保局成立以来，更是加大查处力度，共检查定点医药机构3万家次，约谈3300多家次，通报批评1000多家次，暂停医保服务765家，解除定点协议72家，移交司法机关10例，追回医保基金近8000万元，处罚违约金1.5亿元。

5 启示与思考

5.1 抓住机遇，顺势而为

重庆于2007年启动城乡居民一体化改革，在全国省级地区当属先行先试之举。这种先行先试，有两大背景：一是党中央有城乡统筹发展的顶层设计和决策部署，这是全国的发展大势。医疗保障作为国家经济社会发展的一个重要组成部分、一项重要民生大业，理应走城乡统筹发展之路。更重要的是，重庆被批准为国家综合配套改革试点城市，更应该率先走好城乡统筹发展之路。应该说，重庆在当时认清并抓了这个大势所带来的机遇，果断实施了医疗保险城乡统筹发展战略。二是2007年国务院发布关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，重庆抓住了国务院推进建立城镇居民医保制度的契机，向更高目标——城乡居民医保一体化率先迈进。

5.2 推进改革，笃行不怠

任何一项成功的改革都不可能一蹴而就。重庆的五步改革和新机构加强医保监管、付费机制创新等内涵建设，环环相扣，步步深化，使城乡统筹的居民医保制度不断巩固和完善，彰显原机构和新机构之间的使命传承和责任担当，这就是笃行不怠的具体表现。在新时代全面建成中国特色医疗保障体系的进程中，更需要这种笃行不怠的奋斗精神。

5.3 厘清思路，稳中求进

重庆推进居民医保城乡统筹的立足点是“保基本、守底线，明边界、顺机制，促均衡、提质量，重服务、强管理”。这套城乡统筹的“三字经”，涵盖指导思想、制度建设目标、操作要领，标志着重庆建设城乡一体化的居民医保制度的思路清晰，方向正确，目标明确，重点准确。进入新时代，我国的医保制度改革有了新要求新任务，即从规模扩张转向结构优化、从粗放管理转向内涵发展、从高速发展转向高质量发展。在这一转变中，重庆的“三字经”具有借鉴意义。