为医疗保障高质量发展贡献成都智慧

□文/杨晓涛

在庆祝新中国成立70年、医保改革20年之际，我想围绕正在全党开展的“不忘初心、牢记使命”主题教育，立足新组建的医疗保障局的使命与担当，结合医疗保障局组建以来守正创新的重点工作，谈谈我对推进新时期医疗保障高质量发展的几点认识与思考。

一、立足新的职能定位，主动担当新时期医保使命

当前，全党都在按照“守初心、担使命，找差距、抓落实”的总体要求开展主题教育。习近平总书记在党的十九大报告中指出，“中国共产党人的初心和使命，就是为中国人民谋幸福，为中华民族谋复兴”。习近平总书记还多次强调，要始终牢记人民对美好生活的向往就是我们的奋斗目标。医疗保障部门是按照党中央关于深化机构和行政体制改革要求组建的新机构，从一诞生就承载着“统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革，更好保障病有所医”的神圣使命，是与人民群众利益与福祉息息相关的民生部门。我理解，更有力地守护好人民群众“病有所医”的保障，更有效地支撑人民群众追求更有质量生活的愿景，这就是国家单独成立医疗保障部门的初心，这也正是我们医保人应当接续奋斗的历史使命。

成都市医疗保障局自2019年1月15日成立以来，始终秉承这一神圣使命，始终坚持这一基本定位，围绕“四个医保”目标，一手抓机构改革到位，一手抓重点工作推进。一是发挥医保解民忧的保障作用，写好惠民利民文章，着力打造“公平医保”。着重抓好大病保险、医保扶贫、医疗救助等保障托底工作，提高医疗保险经办服务水平，推进异地就医直接结算，强化医保服务功能。二是发挥医保“保基本”的支撑作用，写好依法治理文章，着力打造“阳光医保”。开展打击欺诈骗保专项行动，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。加强法治医保建设工作，探索建立医保服务诚信体系和“黑名单”管理制度，规范医保领域行政执法行为。三是发挥医保综合改革的作用，写好改革创新文章，着力打造“智慧医保”。推进医保支付方式改革，深化医疗服务价格改革，发挥医保支付标准在引导医疗服务价格形成机制中的促进作用。推进信息标准化和现代化建设，提高运用数据核查问题、评价政策效果以及宏观决策能力。四是发挥医保促发展的撬动作用，写好服务大局文章，着力打造“责任医保”。从优化健康产业市场投资环境、优化医疗保障政务服务环境、优化医药产业科研创新环境、优化人才集聚发展要素环境、优化规范有序的法治保障环境、协同推进“三医联动”、推进医保改革创新试点、提升医保现代治理能力等方面，为医药健康产业发展营造良好营商环境，并结合“不忘初心、牢记使命”主题教育活动，深入思考、主动谋划，加速推动医疗保障工作重点难点领域破题，为医疗保障高质量发展贡献成都智慧和力量。

二、把握国家政策方向，切实推动各项试点工作见成效

成都作为近2000万人口的大市，对医保政策的效能评估具有重要样本意义，因而一直是国家推行医保政策的试点城市，目前承担的多项试点工作正在有序有效推进。我们将继续致力于试点经验探索，力争总结更具有复制、借鉴和推广意义的试点经验。

一是稳步推进国家组织药品集中采购和使用试点工作。国家组织的集采工作试点以来，成都市按照国家医保局的总体设计和工作部署，结合本市实际，在落实层面进一步优化细化实施方案。在采购环节，探索建立起基金分次预付、费用直接扣除的集中采购模式，提高药企参与试点的积极性；在流通环节，坚持市场导向，在企业和医院双向互选的基础上，从400多家流通企业中确定11家承担配送任务。截至6月底，医疗机构累计发送中标药品订单3335笔，采购总量7883.47万（片/粒/支），采购金额12446.84万元，占本市总标的量的63.34%，完成进度超过预期。按合同采购量测算，中选药品降价总金额达2.69亿元，降价幅度52%。6月中旬，国家医保局委托北京大学医学部赴我市开展中期评估，认为我市实施方案“充分体现了以患者为中心，带有‘加减乘除’亮点，识大局，稳中求胜”，并认为我市医保在特药、透析、长期护理和丙肝管理等方面大胆创新，卓有成效，百姓获得感强，是落实试点工作收集意见最全面、制定政策最细致、落实政策最稳定、政府执行力最强的试点城市之一。

二是积极探索长期照护保险试点经验。成都市作为全国首批15个长期护理保险试点城市之一，高站位谋划布局，高起点制度设计，契合市情创新了权责对等的长效筹资机制、公平有效的失能评估体系、科学合理的待遇支付标准、社商合作的经办服务体系，通过公开招标遴选5家商保公司分片承办长期照护保险经办工作。截至5月底，长期照护保险制度覆盖815.45万人，基金收入27.35亿元。其中，个人缴费、单位缴费、财政补助分别占基金的49.48%、44.01%和6.51%。累计受理失能认定申请3.39万人次，组织开展评估2.84万人次，开展照护服务回访20人次，带动多家商保公司斥资80亿元布局养老产业。试点工作社会反响良好，试点以来共收到群众赠送锦旗211面，感谢信199件。原劳动保障部副部长、中国医疗保险研究会会长王东进评价成都试点为“全面系统、清晰有序、富有成效，展示了中国智慧的创新力量”。目前已有80多个考察团和调研组先后到成都学习考察。

三是大力推进全国医保智能监控示范点建设。今年5月，我市被国家医保局确定为“两试点一示范”中的医保智能监控示范点建设地区。我们坚持问题导向，聚焦提升智能监控核心能力和监管质效，以更加开阔的思路、开放的思维、创新的理念，聚力探索出以医保大数据治理为核心、实时在线监控系统和移动稽核 APP 平台为两翼骨干支撑，依托互联网、视频影像、智能手环、人脸识别四项现代信息技术的深度应用，推动形成医疗保障局、信息中心、医保经办机构、医疗机构、医保医生、参保人、科技企业、技术专家等多方参与（简称一核两翼、四项技术、多方参与）的“124+N”智能监控新模式，构建起全面体现新发展理念最具精准度的“互联网+医保监管”智能监控生态体系。截至目前，实时在线监控系统发现稽核线索的案件共36178件，查实并追回医保基金7041.78万元，拒付医保基金808.64万元，扣减保证金10676.87万元。国家医保局副局长施子海来我市调研时表示，“成都医保在智能监控和医保数据分析方面工作创新举措多、前瞻思维意识强，部分工作已处于全国前列水平，积累的相关经验可在全国范围推广”。

四是探索推进医保支付方式改革。支付方式改革是推进“三医联动”改革的关键。作为中国医疗保险研究会“总控下按病组分值付费”支付方式改革试点城市和四川省“总控下按病组分值付费”试点城市，我市依托四川大学公卫学院等专家团队，探索总控下病组分值付费的支付方式改革。目前，我市总控下按病组分值付费工作思路和政策框架已经基本形成，正在运用大数据模拟比对分析论证。截至目前，已完成20轮数据模拟分析，正在结合国家医保智能监控示范点建设方案，建立按病组分值付费为主的支付方式下大数据全过程智能监管体系。将通过建立基于临床路径和真实数据的按病组智能审核系统，将病组分值付费关键指标纳入智能监控系统，形成多方参与、共同治理的新型医疗保障现代化治理体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险基金使用效率。

三、服务城市发展布局，充分发挥医保能动作用

党和国家在大力精简机构编制的改革大背景下，将医疗保障部门单独设立，充分体现了国家对医疗保障工作的重视，也寄予了对发挥医保能动作用服务经济社会发展大局的厚望与重托。我们将立足国家对医疗保障部门的新定位，不断拓展新时代医保工作视野格局，紧紧围绕“将成都建设成面向‘一带一路’的国际医疗消费中心”的战略目标，坚持“跳出医保抓医保”，充分发挥医保杠杆撬动作用，服务于生物医药产业、大健康产业发展，主动融入成都建设国际化营商环境、打造国际医疗消费中心、推进城市发展“东进战略”等中心工作，主动思考、积极作为、凝聚众智，在城市发展进程中充分贡献医保力量。

一是发挥杠杆撬动作用，助推医药健康产业升级。日前，我市发布了《关于促进成都医药健康产业高质量发展的实施意见》，提出加快构建具有国际竞争力和区域带动力的世界级、万亿级现代化医药健康产业体系，努力建成世界级医药健康产业高地，把成都打造成全球生物医药创新创造中心、面向“一带一路”的医疗健康服务首选地、 国际医药供应链枢纽城市。我们将紧紧围绕和服务于这一产业发展目标，从支持生物医药产业研发创新、鼓励医疗技术创新、支持医疗业态创新等角度，充分发挥医保定价和目录调整等方面的作用，为医药企业、医疗机构发展进步和产业发展壮大提供更有效的支持。积极参与医药健康服务产业招商，搭建医疗、医保、商保和第三方服务公司之间的沟通交流平台，助力构建高端特需就医服务产业链。结合我市长期照护保险试点等重要探索性工作，鼓励保险公司等社会资本创办国际医院、康养照护机构等，积极培育康养照护产业市场。

二是加强医保商保对接，提升医疗保障能级。商业保险产品作为社会医疗保险的必要补充，在扩大保障覆盖面、提升保障能级、提高服务水平等方面具有积极作用。我们统筹思考谋划“医保+商保”的社商合作路径和合作模式，探索构建“国际医疗消费中心保障战略联盟”，搭建有效整合各方优势资源、助力成都国际医疗消费中心建设的多边合作联动框架，共同推动医疗保障高质量发展。一方面，支持商业保险公司参与医疗保险业务经办，充分挖掘政策空间，整合用好商业保险公司在人力资源、技术、服务等方面的资源优势，支持商业保险公司参与医疗保险业务的具体经办。另一方面，积极探索医保个人账户购买定制商业保险产品，提升医保个人账户使用效能。同时，探索医保数据共享，为商业保险公司提供数据商业化应用支持，引导支持保险公司、银行、第三方机构等开发差异性、特需性的医疗相关商业保险、金融产品和服务产品，发展多层次、差异化商业保险服务市场，建立效率更高、保障更强、服务更优的多层次医疗保障体系。

三是拓展异地就医直接结算，服务区域协同发展。异地就医直接结算是区域协同发展的重要支撑，有利于促进资金人才等市场要素的自由流动，推动区域产业、市场一体化，有利于优化整合区域优质医疗资源，推动区域间、城市间民生保障的平衡发展。2018年8月以来，我市在总结住院异地就医工作经验的基础上，坚持因地制宜、稳步推进的思路，将联网结算工作向普通门诊和定点零售药店延伸。目前省内各市州已与我市建立门诊费用联网结算关系，全市已有515家定点医疗机构开通异地门诊联网结算，结算总量28万人次，费用总额6431万余元。下一步，我们将按照立足省情、辐射西南、走向全国的思路，在现有省内异地门诊联网结算平台的基础上，积极争取国家、省医保局支持，统筹各方力量，探寻突破路径，破解联网结算跨省难题，力争成都在西南三省一市一区（重庆、云南、贵州、西藏）率先实现跨省异地门诊联网结算，为城市协同发展提供更加有力的支撑。

为中国人民谋幸福，为中华民族谋复兴，医保事业不是旁观者，而是参与者，不是可有可无，而是大有作为。成都市医疗保障局将不忘初心、牢记使命，坚持守正创新，不断推进医疗保障高质量发展，更有力地守护好人民群众“病有所医”的保障，更有效地支撑人民群众追求美好生活的愿景。■