太仓市规范医保业务档案管理的实践与思考

刘永刚

（太仓市医疗保障局医保中心 太仓215400）

医疗保险业务档案是医疗保险工作的真实记载，也是医疗保险业务管理的重要内容和环节，同时还是医疗保险经办机构开展各项工作的重要依据，体现了医保经办机构的服务质量和业务水平，对于促进医疗保险制度的完善具有积极作用。本文结合太仓市医疗保险业务档案管理实践，提出对策和建议。

1 太仓市医疗保险业务档案管理概况

2009年人社部和国家档案局发布3号令，实施《社会保险业务档案管理规定（试行）》。太仓市医疗保险部门根据档案管理规定，按传统方式进行归档整理，主要载体为纸质业务材料。此外，由信息技术人员编制了档案录入软件，实现了业务档案管理的部分信息化，方便了档案材料录入和查询。

1.1 医保业务档案建档范围与材料收集

1.1.1 医保业务档案建档范围。太仓市医疗保险管理部门建立了医疗保险业务档案管理制度，对各科室经办的业务材料进行归档，建档范围包括以下几方面：定点医药机构服务协议、医疗保险零星报销类、门诊特定及慢性病项目登记类、异地就医业务登记类、生育保险报销类、稽查业务类等。

1.1.2 医保业务材料收集内容。医保业务档案建档范围确定后，各项业务材料收集内容也随之细化。一是定点医药机构服务协议主要包括医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议；二是医疗保险转院证明等；三是门诊特定及慢性病项目登记类主要包括业务结算单、申请表、病史资料及检查化验报告单；四是异地就医业务登记类主要包括业务结算单和申请表；五是生育保险报销类主要包括业务结算单、生育服务联系单、待遇申请表、发票、出院小结、费用清单、出生证明等；六是稽查业务类主要包括医保稽查案件办理的材料。

1.2 档案保存时间和库房存档量

根据档案管理规定，对于各类别的医保档案均设置了保存时间。定点医药机构服务协议、医疗保险零星报销类档案、门诊特定及慢性病项目登记类档案、异地就医业务登记类档案、生育保险报销类档案均要保存10年，稽查业务类的档案需保存30年。表1为2014-2018年太仓市医保业务档案归档数量统计表，近五年来，太仓医保业务档案数量增长较为平稳。

1.3 医疗保险业务档案主要利用价值

“民生档案，服务民生”。医疗保险业务档案在服务于医疗保障民生大业的发展方面具有不可或缺的重要利用价值，从档案中记载的各类原始材料、数据中可以清晰地展示医保制度发展历程和脉络，为进一步完善医保制度和发展医保大业提供决策服务。本文仅从参保人员查档、阅档、复印档案材料等方面，分析医保业务档案的积极作用。

表1 2014—2018年太仓市医保业务档案归档数量统计表

1.3.1 报销材料的再次使用。有的参保人员不仅参加了社会医疗保险，还参加了商业保险，事前不知道将发票、出院小结、医疗费用明细清单等资料复印下来，以便两方都能报销。在办完基本医保报销业务后，了解到参加的商业医疗保险还能报销一部分医疗费用，参保患者就可以到医保经办机构来调阅和复印相关的档案材料。在基本医疗保险与商业医疗保险尚未实现互联互通和“一窗口”结算医疗费用的情况下，经常会有参保者前来复印相关档案材料。从2014年至2018年底，市医保经办机构已为2786名参保患者提供了此项服务，深受参保群众好评。

1.3.2 诊断结果的再次使用。有的参保人员转往上海、南京、苏州等大医院治疗，待病情稳定后转回参保地进行后续治疗，而参保地医院的医生往往需要参照参保者当时在外地医院的诊断、用药情况作出新的治疗方案。这时，参保者可以到医保经办机构调阅和复印档案。经办机构建立的异地就医业务登记类档案中包括参保患者在外地医院的诊断、治疗等材料。

此外，还有的参保人员需要凭诊断结果办理其他部门的业务，这时参保者就可以到医保经办机构调阅和复印档案。

2 面临的问题与矛盾

由于医保业务档案收集的内容主要为结算业务材料，结算业务材料主要来自全国各地不同的医院，没有统一的标准，存在地域的差异。此外，经办机构信息化程度不高等问题，也是医保业务档案管理面临的主要问题与矛盾。

2.1 业务材料形状统一问题

医保零星报销业务材料为医保档案结算业务材料的主要内容，占据了太仓医保档案量的89.7%，常规的归档纸张是 A4（21cm ×29.7cm）纸。由于零星报销的材料来自各地不同的医院，所以提供的发票、出院小结、费用清单、证明材料等纸张大小不一，给装订成册及归档带来很大麻烦。对于业务材料统一的问题，最突出的是门诊发票，最常见的发票是26cm×12.5cm，还有的是12cm×12cm，一般一笔业务提供10多张发票，有的多达30张甚至50张以上，可想而知这些形状不一的发票会给归档带来多大不便。另外，还有住院清单的不一致，医院往往会使用24.1cm ×27.9cm 票据打印纸进行打印，有的长达150cm，归档时只能按照纹路折叠后进行归档。

2.2 业务材料打印质量问题

对于业务材料打印质量问题，主要是各地不同的医院对票据、出院小结、费用清单等材料采用的打印方式不同，因此给档案的保存完好带来了缺陷。最突出的问题是针式打印字迹模糊，而且有时打印针头还有损坏，容易给打印内容的辨认带来分歧。此外，档案保存时间过长，针式打印的字迹会逐渐变淡，查阅档案材料时存在字迹辨认困难的现象。

2.3 业务档案材料存放问题

近年来，随着医保结算业务的快速增加，现存档案材料的数量也较以前迅速增加，入库档案数量日益增多，先前设计标准的档案室已远不能满足实际需求，面临着涨库现象。由于过去库房改造资金短缺，经验不足，使用一般办公用房改造而成，不符合档案库房的设计要求。随着时间推移，库房面积不足，功能不全，防潮、防火、隔热功能差，设备老化等问题日渐凸显。

2.4 参保人查档不便捷问题

由于医保业务档案信息化程度不高，基本上属于传统的归档模式，参保人员来医保经办机构查档，首先要到经办业务窗口，但窗口无法直接提供档案信息，只能告知参保人到档案室查询，然后经档案室工作人员查询后，根据归档信息到库房进行翻阅并复印所需材料。但复印的内容也不一定完整，而且医保业务档案的信息化程度不高，给参保人查档带来一系列的不便捷。

3 对策与建议

做好医疗保险档案管理工作是保障医疗保险事业健康发展的需要，也是大势所趋。我们要加快健全医疗保险业务档案管理体系，提高业务档案管理水平，发挥档案对历史负责、为现实服务、替未来着想的重要作用。

3.1 加强行业标准管理的推行

医保部门与卫健部门共同协调，加强行业标准管理，通过制定、发布和实施统一的标准，让医院票据、出院小结等材料的提供实现统一标准。一是发票等纸张的形状、大小、质量等要统一标准；二是打印质量要统一标准，比如：统一使用激光打印，确保字迹能清晰辨认。

3.2 改进业务材料归档的方式

提高档案管理的信息化水平，将需要归档的业务材料扫描，全图文保存，不仅可以极大地方便归档后的查询，而且可以更好地保存，但扫描设备必须满足高清晰度的条件。在保留扫描件后，可以把原件进行退还处理，从而能够减少档案室纸质材料的入库量。这样不仅减轻了档案工作人员的归档工作量，而且可以避免涨库现象的发生。

3.3 推进“互联网+”医保结算服务

在互联网蓬勃发展的今天，更要逐步拓展在线支付功能，推进“一站式”结算，为参保人员提供更加便利的服务。而且要继续扩大异地联网定点医疗机构范围，逐步将更多基层医疗机构纳入异地就医直接结算，进一步做好跨区域、跨省异地住院和门诊就诊费用直接结算。如果参保者可以在医院直接划卡结算，对其本身来说是享受了更加便利的服务，医保部门也不需要办理零星报销业务，也就不存在该报销业务材料归档的环节，这样就大大减轻了归档各个环节的压力。

3.4 推广大数据在医保中的应用

目前，医疗、医保的数据库虽然应用广泛，数据庞大，但双方数据没有真正跨界融合，数据存在着标准化程度低、管理碎片化、技术割裂等问题，还不是真正意义上的大数据。单从医保零星报销档案管理来看，如果医院端的出院小结、费用清单等报销材料直接以数据的形式提供给医保端，那么在办理医保零星报销时，这些材料无需参保人提供，归档的材料可以实现真正意义上的信息化，同时也可以杜绝纸质材料归档中出现的打印质量差、保存不便等弊端。

3.5 实现医保档案全面信息化

随着计算机网络的普遍应用和“互联网+”的飞速发展，信息化为人民群众带来的便捷度与日俱增。医疗保险业务档案全面实现信息化，建立医保档案从收集、整理、立卷、保管、利用、移交等各个环节全文图像数字档案管理系统是大势所趋。建立医保业务档案信息化管理系统，将纸质档案资料数字影像化永久保存，或通过大数据，将档案要件进行保存，并集中在数据库统一管理，实现从传统的纸质载体业务档案管理模式向信息化业务档案管理模式转变。

4 结束语

医疗保险业务档案是新形势下医疗保险事业发展的重要基础，对于新时代全面建成中国特色医疗保障体系具有十分重要的作用。要加强相关基础设施的建设与投入，构建全国统一的医保信息系统，实现统一的行业标准管理，通过“互联网+”的推进、大数据和信息化的应用，切实为参保人员带来便捷，提升医疗保险管理工作质量与效能。