守初心 知使命 始终坚持保障适度

□文/孟庆木

1985年7月，我从大学医学专业毕业后进入了淄博市卫生系统，先后在医院、卫生局工作。1993年6月，我被组织任命为市公费医疗办公室副主任，此后一直从事医疗保障工作，有幸见证了淄博市医保改革的全部历程。我的体会是多方面的，其中最深刻的一条莫过于医疗保障的可持续发展必须“遵循社会保险规律，始终坚持保障适度”。这应该成为医保工作者守初心、知使命的一项重要内容。

上世纪90年代以前实行的公费医疗制度，实际上是免费医疗，人们没有“费用意识”，加之医疗经费管理不规范，导致资金浪费严重，政府和企业不堪重负。1994年，国家在江苏省镇江市、江西省九江市进行职工医疗保险制度改革试点，淄博市通过对“两江”经验实地调研学习，率先在机关事业单位开展医疗保险改革试点。

1999年8月，我在机构改革中被调到市劳动和社会保障局，任医疗保险办公室副主任。2000年，淄博市按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（鲁政发〔1999〕94号）的部署，出台了《关于建立城镇职工医疗保险制度的实施方案》，在淄博市所有用人单位建立了城镇职工基本医疗保险制度。2003年淄博市医疗保险事业处正式挂牌。此后，个体劳动者、农民工、破产企业退休人员先后纳入城镇职工医疗保险保障范围。

回顾20年来的医保改革实践，我们走出了一条制度不断完善、事业不断发展的路子。

城镇职工医保制度实施一段时间后，出现了“效益好的企业缴费参保的积极性不高、效益较差的企业积极要求参保”的现象。针对这个问题，淄博市于2004年出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发〔2004〕27号），进一步完善城镇职工基本医保政策，在保证收支平衡的基础上，迅速扩大了医保覆盖面。通过建立退休人员风险筹备金、设置参保视同缴费年限和实际缴费年限、破产企业退休人员缴费政策、灵活就业人员参保办法等，构建风险共济的多层面保障体系，为所有企业特别是困难企业和关闭、破产企业的退休人员创造了参保的机会。2007年10月，淄博市启动城镇居民基本医疗保险，将城镇未就业群体纳入保障范围。至此，城镇医疗保险保障范围覆盖到城镇所有人群。

随着城镇职工医保制度实施的深入，我们也发现区县统筹带来的诸多不便。如：跨区县就医不便、区县间医疗待遇差异大、部分区县医疗待遇兑付不及时、基金抗风险能力差等。为此，淄博市加快医疗保险市级统筹，于2008年1月在全省率先实现了职工医保卡全市通用基础上的市级统筹。通过“统分结合、计划控制、基金调剂”模式，实现了政策标准、基金管理、定点管理、信息管理的“四统一”。

市级统筹运行之后，我们不断完善运行机制。针对参保人门诊医疗需求不断增长的实际，2011年1月建立了城镇基本医疗保险普通门诊统筹制度，通过签约服务，实行基层首诊和双向转诊，将普通门急诊纳入医疗保险保障范围。针对异地就医结算难的问题，积极参与山东省异地就医结算网络平台建设，与省立医院等市外异地医院实现联网结算。针对慢性病人个人垫支较大、结算周期长的问题，2012年对慢性病推行签约服务管理模式，发生的医疗费用实行联网即时结算。针对城镇医疗保险与新农合之间存在的重复参保、重复补贴、重复投入等问题，2013年5月将新农合与城镇居民医保经办资源进行整合，市区县医疗保险处负责城乡统筹医保经办服务工作。2014年，全市医保城乡统筹全面完成。

随着人口老龄化加剧、医疗需求上涨及医疗技术的进步，医疗费用上涨不可避免，基金运行压力逐步增大。在市级统筹推进的同时，淄博市大力推进医保付费方式改革，推行以“总额控制、弹性结算”为主的付费制度。同时，引进谈判机制，推进按单病种付费、按人头付费、按床日付费等复合式付费机制。2016年继续对付费方式进行改革，实行以病种分值付费为主的复合式结算办法，得到山东省政府的肯定和推广。

面对新形势、新挑战，我们不断创新监管和服务方式。2016年以来，不断强化信息化建设，先后建立了医保基金结算系统、医保药品目录库编码系统、医保医师管理系统、慢性病处方流转系统、视频监控系统、进销存管理系统、移动查房系统、一卡通诊间结算系统、智能审核系统等监管网络，充分利用大数据，搭建事前提醒、事中监管、事后审核的全程实时精细化监管平台。2019年，对全市医疗保障实行市级统筹垂直管理，并积极推进“互联网+医保”，开通了“淄博医保”APP，实现医保经办业务自助办理，不断推出便民惠民新举措，优化服务流程，在所有医保服务大厅实行综合柜员制，实现50项业务窗口一次办结。陆续推出医保业务全城通办、增加市外转诊医院数量、简化转诊办理手续、简化门诊慢性病鉴定程序、异地安置人员联网备案网上办理等十项便民惠民措施。

2019年是脱贫攻坚的关键一年，淄博医保积极落实扶贫各项政策，将建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人4类人员全部纳入医疗保障范围。目前，淄博市所有贫困人口全部纳入财政补助医保费范围，实现了贫困人口参保全覆盖。贫困人口各项医疗费用通过信息系统实现了“一站式、一单制”结算。贫困人口门诊就医实现100%签约，贫困人口村卫生室就医实现100%联网结算。

结合多年来的工作经历，我始终认为，基本医疗保险应该一以贯之地坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。应该严格按照现有支付范围和既定标准保障到位，做到应保尽保、人人公平享受。同时，不盲目提高待遇标准、吊高胃口、过度保障，避免造成“福利陷阱”和“待遇悬崖”，导致保障制度不可持续。

医疗保障是世界性难题。在新时代全面建成中国特色医疗保障制度的进程中，面临的困难和挑战将会越来越多。作为医保人，我将不忘初心，牢记使命，不断创新工作机制，始终坚持以人民为中心的理念，努力做好新时代医疗保障工作！■