与时偕行的中国医疗保障制度（下）

文/王东进

回顾中国医保制度70年演进发展的历史，不仅可以让我们懂得中国医保的昨天、今天和明天，而且让我们学到了许多在书本上（尤其是外国的书本上）学不到的真学问、大学问。中国医保制度70年演进发展的历史成就和宝贵经验，使我们懂得今日之医保制度来之不易，是几代人终日乾乾、孜孜以求、奋力拼搏，既尽力而为，又量力而行，一件事情接着一件事情办，一年接着一年干的结果，是几代人呕心沥血、千辛万苦干出来的。对我们今天的医保人来说，既是丰厚的物质基础，更是宝贵的精神财富，给予我们许多弥足珍贵的教益和启示。其中最为深刻的启示，可以概括为一句话：要解决好中国人民的医疗保障问题，根本在制度，出路在改革，关键在管理，依归在法治。

作者的《与时偕行的中国医疗保障制度（上）》已刊于2019年第8期

（六）

中国医保制度70年演进发展有4个重要的特征：

一是时代性。始终与时代同行，与经济社会发展相适应，服从服务于国家工作中心和大局。

二是实践性。始终坚持从我国的基本国情出发，从实际出发。在实践中探索路径、把握规律、选择制度模式、完善政策体系，在国民经济恢复时期和计划经济时期是如此，在社会主义市场经济时期和社会主义新时代更是如此。

三是渐进性。始终坚持积极稳妥、循序渐进、稳中求进的原则，确保在国家大局稳定，坚持在国家、企业（单位）、个人可承受的前提下，适时适度地推进和调整医保改革举措和相关政策。

四是创新性。无论早期的农村“医社结合”“农村合作医疗制度”“赤脚医生制度”，还是后来的城镇职工基本医保制度、“新农合”、城镇居民基本医保制度、城乡居民基本医保制度，都是来自地方，来自基层的创造，体现的是中国智慧，中国办法（在国际上是没有先例可循，没有现成经验可搬可套的），走的是一条中国特色自主创新的医保之路。

（七）

中国医保制度70年的演进发展，蹚出了一条在拥有近14亿人口的发展中大国如何保障全体人民的医疗保障和健康需求的具有中国特色、中国智慧的道路。若论中国医保改革的成就和经验，建立起全民基本医疗保险制度，这是最大的成就，也是最根本的经验。全民基本医保制度所以能经得起时间检验，20年来一直保持稳健运行的态势，主要得益于10个坚持：

1.坚持把保障人民的基本医疗需求和健康权益作为医保制度建设、改革、发展的基本立足点和落脚点。

2.坚持在党的集中统一领导下，各级各部门通力合作，充分动员群众广泛参与。充分发挥我们的制度优势、政治优势、体制优势（就是常说的“集中力量办大事”），充分发挥好中央和地方两个积极性。

3.坚持试点先行，“摸着石头过河”。通过试点检验思路和政策，总结经验、发现问题、把握规律、完善政策体系，为全面实施奠定思想基础、实践基础、制度基础和群众基础。

4.坚持“顶层设计”与基层创造有机结合，统筹谋划，分步实施，先易后难，梯次推进。

5.坚持原则性与灵活性的辩证统一，基本制度、大政方针集中统一，实施路径、具体标准因地制宜。

6.坚持广覆盖（全覆盖）、保基本、多层次、可持续的指导方针，逐步建成以基本医疗保险制度为主体，以企业补充保险、公务员医疗补助、商业健康保险为补充，社会医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。

7.坚持制度建设与加强管理两手抓。（牢固树立“三分政策七分管理”和寓管理于服务之中的理念），始终把握“三二一”（医保三个目录，两个定点，一个结算办法）和“两线一段”（医保基金起付线、封顶线和共付段）等管理方式不动摇、不放松。

8.坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的医保基本管理原则，不断完善和提高防范制度风险、道德风险、社会风险的体制机制和能力，确保基金完整安全和制度可持续发展。

9.坚持把支付制度和方式的改革作为永恒主题和中心环节（俗称“牛鼻子”“总闸门”），不断提高医保基金的使用效率，有效发挥医保的基础性作用和调节性功能。

10.坚持把完善医保治理体系、提高治理能力、推进经办机构改革、提高医保队伍综合素质作为关键环节常抓不懈。

（八）

中国医保制度70年演进发展取得的杰出成就，已是有目共睹的客观事实。即使是国民经济恢复时期和计划经济时期的劳保、公费医疗和农村合作医疗、赤脚医生制度，以及动员全民参与的爱国卫生运动，公共卫生服务制度等，虽然受到特定的历史条件、体制环境和认识水平的制约，存在诸多不足、缺陷和弊端，但毕竟是前进中、发展中的问题，是支流，“瑕不掩瑜”。在长达30多年的时间里，为确保国有企业职工和机关事业单位员工的身体健康，为缓解广大农村缺医少药的矛盾，为农民群众提供一定程度的医疗互助保障等，发挥了历史性的积极作用，而且也为后来的医保制度改革，建立人人参与、人人尽责、人人享有的全民基本医疗保险制度，奠定了基础、提供了镜鉴。

由于我国社会主义初级阶段基本国情的特殊性、复杂性（国家大、人口多、底子薄、生产力水平低、发展不平衡、地域之间差异大等），加上医疗保障制度自身的复杂性、艰巨性（与经济社会关联度极强，牵涉利益主体多，涉及专业领域多，不确定性、不可预见性、难以掌控的因素多，管理环节多、管理链条长，基金的有限性和健康需求的无限性的矛盾突出，平衡难度大，反欺诈、防范制度风险、道德风险、社会风险，确保基金完整安全的任务异常艰巨），在演进发展中存在一些不足和缺陷，甚至弊端，是在所难免的。即使是全民医保制度建立起来后，即使是相对比较规范的职工医保制度，也还存在一些缺陷和弊端（譬如公平性不足，保障质量不够高，公共服务离人民的要求还有一定距离，等等）。虽然这是发展中的问题，是“一个指头与九个指头”的关系，但是必须保持清醒的头脑，实事求是地正视这些问题，并通过继续深化改革，补短板、强弱项、不断完善制度体系，才能使中国医保制度日臻完善、成熟、定型。

从现行医保制度的运行状况看，有如下6个问题，是带有基础性、全局性和战略性的，必须引起高度重视，亟待深入研究解决：

1.就全国来说医保制度尚不统一、不完善，更谈不上成熟与定型。城乡居民医保制度要素、运行机制（尤其是筹资与责任分担机制、保障与待遇调整机制等基础性、关键性机制）不规范、不健全，权责不够清晰，个人缴费与国家补助比例失当，存在一定程度的泛福利化倾向，给制度的公平、可持续发展埋下隐患。即使相对规范的城镇职工医保制度，由于受历史条件和认识水平等诸多因素的制约，也还存在一些值得进一步研究解决的问题。诸如一个时期讨论、争议较多的个人账户存废、是否开展门诊统筹、退休人员是否缴费、是否取消最高支付限额（封顶线）、大病保险如何完善、如何提高统筹层次（是市级、省级还是全国统筹？）以及是否将职工医保与居民医保“合二为一”（成为全国统一的基本医疗保险制度）等等。需要本着实事求是、与时俱进的态度进行全面系统深入的研究。但这属于大政方针的范畴，应当由国家层面适时审慎地予以定夺决策，地方不可自行其是，不然对大局不利。

2.不同地区、不同人群、不同制度之间，在获得医疗保障的机会、范围、质量、水平等方面，既存在不平衡的矛盾，也存在不充分的问题。特别是全国还有几千万新经济组织和新业态从业人员尚未纳入医保范围（制度是覆盖全民的，而实际上并未达到应保尽保）。城乡居民医保个人缴费与城镇职工医保相比要少很多（大体是后者的1/8-1/10），而保障待遇则相差无几（一般差5-10个百分点），这种政策上的不衔接，权责上的不平衡，导致部分社会成员逆向选择、“弃职入居”，对职工医保制度造成严重冲击，也给财政背上沉重包袱，为整个医保制度的稳健运行和可持续发展埋下隐患。

3.“三医联动”推进不力，相关领域改革不同步、不配套，削弱基金使用效率，甚至对冲医保绩效，导致医保发展质量不尽人意，与人民日益增长的健康需求存在较大差距。

4.医保管理体制长期未能理顺，虽然新成立了统一管理机构，但职责与职能、职权还不很匹配，尤其是经办管理改革方向和时间要求尚不明朗。对经办能力建设（人、财、物）投入偏少，“小马拉大车”“超负荷运转”的现象普遍存在。医保与工伤保险分开，由两个部门管理后，给统筹谋划和经办管理带来许多始料不及的矛盾和困难。

5.长期照护保险制度尚未正式建立，数千万失能人群的生活照料和医疗护理需求得不到妥善解决，既成为社会保障体系的一大短板，又突破了基本医保“保基本”的制度功能。

6.全国统一的社会保险公共服务平台建设尚不到位，医保公共服务的质量和水平与人民群众的企盼还存在较大差距，这是影响人民获得感、幸福感、安全感的重要因素之一。

（九）

回顾中国医保制度70年演进发展的历史，不仅可以让我们懂得中国医保的昨天、今天和明天，而且让我们学到了许多在书本上（尤其是外国的书本上）学不到的真学问、大学问。中国医保制度70年演进发展的历史成就和宝贵经验，使我们懂得今日之医保制度来之不易，是几代人终日乾乾、孜孜以求、奋力拼搏，既尽力而为，又量力而行，一件事情接着一件事情办，一年接着一年干的结果，是几代人呕心沥血、千辛万苦干出来的。对我们今天的医保人来说，既是丰厚的物质基础，更是宝贵的精神财富，给予我们许多弥足珍贵的教益和启示。其中最为深刻的启示，可以概括为一句话：要解决好中国人民的医疗保障问题，根本在制度，出路在改革，关键在管理，依归在法治。

——正如先贤所言，制度是具有根本性、全局性、稳定性、连续性的，是比较靠得住的。医保制度好不好，正如鞋子，合不合脚只有自己穿了才知道。医保制度必须与基本国情相适应，与每一个发展阶段的生产力水平和经济发展相适应，这样的制度才是好制度，才有存在的可能和发展的空间。才能立得住、推得开、走得远。如果照套照搬别国的模式，或者搞一个一步到位、完美无缺的“顶层设计”只能是不接地气、不切实际的空中楼阁，好看而不中用，是断然行不通的。

——医保制度改革，就是除旧布新、祛害兴利。其本质就是因时而变，随事而制，与时偕行地不断完善、发展中国医保制度。根本出路在改革，问题倒逼改革，不改革就没有出路。改革是一个渐进的过程，是一棒接一棒的接力赛。改革是对过去实施制度的“掦弃”，而并非一股脑地颠覆和否定， “不能用今天的政策去翻昨天政策的案”（毛泽东语）。后代人虽然比前辈人更聪明，这也是学习借鉴了前人的智慧才变得更聪明的。聪明的后来人，更应该给予前辈人应有的尊重，才可能站得更高行得更远，才可能做得比前人更好。中国医保制度虽然走过了70年的风雨历程，但改革的任务并未完成，任重而道远。必须不忘初心，坚定信心，保持战略定力，坚定不移、一以贯之地将中国医保制度改革进行到底。

——医保制度的复杂性、不确定性特征表明，再好的制度安排、再周全的“顶层设计”、再完善的政策措施，如果没有科学有效精细的经办管理（包括综合监管和反欺诈等风险管理），也是难以实现稳健运行和可持续发展的。“三分政策，七分管理”，向管理要效益，寓管理于服务之中等理念和经验，必须根植于心，精益求精地做好向管理要效益这篇大文章。

——法律法规是医保制度的依归和保障。只有加快医保法制建设，切实做到依法施行、依法治理，走法治医保的道路，让中国医保在法治的轨道上稳健运行，才是确保中国医保制度立得住、靠得住、行得远的“不二法门”和根本保障。

（十）

中国医保制度70年演进发展的历史表明，它是一个开放、包容而且具有自我完善内在机制的制度体系。用句耳熟能详的话，中国医保制度没有最好，只有更好。中国医保制度永远不会停止在某个阶段、某个水平上。如果停止了、不发展了，这个制度就会僵化，就没有生机和活力了。

为了更好地发挥中国医保的制度优势、更好地保障人民的健康需求，中国医保制度要按照自己的发展逻辑，从全民基本医疗保险制度向全面建成中国特色的高质量医疗保障体系的战略目标迈进。

全面建成中国特色高质量医疗保障体系，必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想（特别习近平的民生思想和社会保障思想）为统领，牢固树立以人民健康为中心的发展理念，全面贯彻落实党的十九大报告关于社会保障体系建设的部署和要求，着力解决发展不平衡、不充分的矛盾。切实做到全覆盖、保基本、多层次、促公平、倡共济、求平衡、重服务、防风险、稳大局、可持续。

在当前和今后一个时期要着力在以下10个方面花大力气、下真功夫。

1.进一步完善中国医保制度要素和运行机制。要把完善统一的城乡居民医保制度和大病保险制度作为当务之急和重中之重，切实抓紧抓好。对城镇职工医保制度在发展中暴露出来的缺陷，由国家层面适时作出适度调整和完善。

2.落实全民参保计划。重点是通过机制和工作方式创新，将新经济组织、新业态从业人员纳入保障范围，做到应保尽保。

3.加快全国统一的社会保险公共服务平台建设。切实提高医保公共服务的质量和水平，推进中国医保制度由经济补偿型保障向经济补偿与服务保障相结合，更加注重服务保障的方向发展，进一步增强人民的获得感、幸福感、安全感，满足人民日益增长的美好生活需要。

4.全面深化医保支付制度和方式改革。重点是推进以成本效益为价值取向的战略性购买，进一步提高医保基金的使用效率，让人民群众获得性价比相当的医疗保障服务。

5.完善医保综合监管体系，提高综合监管能力。持续开展反欺诈、防风险。确保基金完整安全。

6.加快长期照护保险制度建设的步伐。从制度安排上健全完善医疗保障体系，既解决失能失智群体的照护需求，化解老龄化社会风险，又促进医保制度坚持“保基本”的本位功能和可持续发展。

7.不断完善医保治理体系，提高治理能力。加快医保经办机构改革步伐，着力提高医保专业队伍的综合素质和业务管理能力、组织协调能力、询价能力、谈判能力和综合监管能力。

8.把推进“三医联动”作为医保高质量发展，全面建成医疗保障体系的关键一招来抓。与时俱进地由三医联动配套改革向三医融合创新、协调发展的更高层次、更高质量发展。通过建立健全完善公共医疗服务制度、基本医疗服务制度、现代医院管理制度、分级诊疗制度、药品供应保障制度等，充分释放医疗保障体系的独特优势和体系功能。

9.建立完善中国特色的医保理论体系。要高度重视和积极推广地方、基层医保一线的创新实践，及时总结好的做法和新鲜经验，并通过提炼升华形成中国特色的医保理论体系，为全面建成中国特色的医疗保障体系奠定坚实的理论基础，提供理论支持。

10.加快医保法制建设。在修订社会保险法的基础上，研究制定医疗保障法，推进依法施保、依法治保，让中国医保在法治的轨道上运行，真正实现法治医保。这是中国医保制度走向成熟、定型的基本标志，也是中国医保行稳致远的根本保证。