全脊柱内镜治疗多节段钙化型颈椎间盘突出症的临床疗效

胡宝山 林圣荣 孙乃坤 芮钢

神经根型颈椎病主要是由于椎间盘的侧方突出或椎间孔狭窄挤压颈神经根，从而导致的颈肩部轴性疼痛和患侧上肢放射性疼痛、麻木为主要症状的根性疼痛[1]。经过正规保守治疗无效或神经症状加重时，手术减压则成为必要的手段。传统治疗方法包括颈椎前路椎间盘切除减压融合术或椎体次全切除椎管减压融合术，其一直被认为是治疗神经根型颈椎病的金标准[2]。但两者手术创伤较大，且融合术后椎间高度的丢失、活动度减少以及邻近椎体退变加速是不容忽视的问题。传统后路椎板开窗成形，椎间盘髓核摘除，也是一种经典的手术方式之一，不需要额外的内固定，可以更好地维持颈椎的运动功能，但需广泛剥离椎旁多裂肌，医源性损伤较大[3]。2007 年文献首次报道后路经皮内镜下的颈椎间盘切除术用于治疗颈椎间盘突出症或椎间孔狭窄症[4]，通道下操作，可以有效地减少椎旁肌肉的损伤和术中出血，加快患者术后的恢复。后路经皮内镜下的颈椎间盘切除术技术难度较大，特别是多节段钙化型颈椎病的诊断和治疗，具有一定的挑战。本研究回顾性分析我院脊柱外科 2014 年 5 月至2018 年 4 月施行全脊柱内镜下治疗颈椎间盘突出症患者 21 例，特别是其中 4 例为多节段、钙化型间盘突出，总结了内镜手术在多节段、钙化型间盘突出病例的有效性和安全性。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 明显的单侧神经根性上肢痛，可合并同侧轴性疼痛，颈椎间盘突出压迫神经根；( 2 ) 经过严格保守治疗无效，影响正常工作和生活；( 3 ) CT 及 MRI 影像学检查显示椎间盘向侧方突出造成神经根压迫，神经受压节段与患者症状、体征一致，可有椎间盘骨化或钙化。

2. 排除标准：( 1 ) 节段性颈椎失稳，颈椎肿瘤或脊髓病变；( 2 ) 脊髓型颈椎病；( 3 ) 术中不能配合手术者，如精神疾患及妊娠妇女等。

二、一般资料

本组共纳入 21 例，其中男 15 例，女 6 例，29～65 岁，平均 51.3 岁。所有患者均有单侧上肢放射痛症状，其中 19 例合并轴性疼痛，累及上肢者9 例为右上肢痛，12 例为左上肢痛，多节段钙化型患者 4 例。其中 C3～4节段 1 例，C4～5节段 6 例，C5～6节段 11 例，C6～7节段 3 例。

三、手术方法

本组均采用 Spinendos 内镜系统及射频消融系统，工作套管直径 6.9 mm，故切口取约 7 mm。术前详细阅读影像学资料，准确评估椎间盘突出位置。对于多节段、钙化型突出患者需明确致病节段，部分患者采用局部麻醉，部分患者采用气管插管全麻，头高脚低俯卧位，利于硬膜外静脉回流，减少术野出血。颈部轻度前屈，用宽胶布固定头颅及肩部。C 型臂机侧位透视定位手术节段、椎间隙、关节突关节，并画线标记。常规消毒铺巾，颈后正中线旁开 1.5 cm，将穿刺针置于病变椎间隙关节突的上位椎板下缘，C 型臂机确认穿刺导针至关节突，以导针为中心切开皮肤，沿导针植入扩张套管，缓慢旋转至骨面，置入工作通道，用髓核钳和双极电凝清理工作通道内的软组织，显露上下椎板外侧和小关节突内侧缘区域，用球形高速磨钻头将上位椎板下缘和下位椎板上缘、关节突骨质磨薄显露黄韧带，处理关节突内侧进入椎管，充分显露硬膜囊、神经根、突出的颈椎间盘组织，髓核钳取出突出的间盘组织，解除神经根压迫。如为钙化型椎间盘，可高速磨钻磨除部分钙化骨质，从而充分显露突出髓核，给予摘除，行神经根减压。射频电凝行纤维环成形。再次探查神经根减压是否彻底，有无髓核残留等。术后卧床休息后 1 天佩戴颈托下床活动。术后 1～4 天出院，颈托佩戴 3 周。

四、观察指标及疗效评估

依据疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 评定标准，对术前与末次随访上肢运动、感觉功能进行比较。末次随访用改良 MacNab 标准评价患者的临床疗效。术后复查颈椎 MRI、三维 CT，了解髓核组织摘除、神经根孔减压情况，评估患者关节突骨质的磨除范围。

五、统计学处理

采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析，所得数据以±s表示，采用配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 21 例均顺利完成手术，手术时间为 90～158 min，平均 102 min，多节段钙化型患者手术时间 108～158 min，平均 126 min，全组病例住院时间平均 5.2 天，未出现神经根损伤、硬膜囊破裂、脊髓或血管损伤等并发症，切口 I 期愈合。患者均获得随访，随访时间 6 个月至 4 年，平均 2 年。上肢和颈部轴性 VAS 评分末次随访与术前相比均有明显改善，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 1 )，按照 MacNab 标准，21 例末次随访时，优 16 例，良3 例，可 2 例，优良率 90.4%。4 例多节段钙化型患者末次随访优 3 例，良 1 例。典型病例见图1。

表 1 患者 VAS 评分术前术后比较 ( ± s，分 )Tab.1 VAS scores before and after operation ( ± s, point )

表 1 患者 VAS 评分术前术后比较 ( ± s，分 )Tab.1 VAS scores before and after operation ( ± s, point )

项目 术前 末次随访 t 值 P 值上肢 VAS 7.2±0.8 1.3±0.9 -13.52 ＜0.01颈部轴性 VAS 3.9±0.6 1.6±0.8 -10.33 ＜0.01

讨 论

颈椎后路内镜下治疗颈椎间盘突出安全有效已经在临床得到广泛证明[5]，并得到越来越多临床脊柱外科医生的认可和采用。该技术具有微创化、可视化、恢复快等特点，医源性损伤小，保留了脊柱运动节段的稳定性[6]。和传统开放手术相比，微创后路内镜下颈椎手术具有手术创伤小，恢复快、缩短住院日的明显优势[7-8]。该技术也存在一些不足：手术操作技术要求较高，微创技术学习曲线陡峭，要求术者具有丰富的微创设备操作经验具有良好的空间想象力[9-11]。在此基础上，对于多节段、钙化型突出患者的颈后路内镜手术，需要更加精湛的内镜技术，同时也是一项更加困难的挑战[12]。部分文献报道中甚至将其归入后路孔镜下髓核摘除的排除标准，本研究对钙化型患者的治疗结果进行了回顾[13]。

本研究中的 4 例多节段、钙化型颈椎间盘突出患者，1 例为单纯上肢疼痛，感觉减退患者，其致病节段为 C4～5，其余 3 例为轴性和根性混合型，以根性为主。治疗过程中，首先需要明确致病节段，根据术前疼痛的根性分布范围，关键肌肌力变化情况。如果体征无法完全明确致病节段，可根据情况进行相应的神经根阻滞，明确诊断，本组病例中1 例进行了选择性神经根阻滞，从而明确诊断致病节段，获得了 70% 以上症状缓解，MacNab 末期随访结果评定为良好。其余 3 例均诊断正常，VAS评分明显好转，由平均 7 分降为 0～2 分。末次MacNab 平级均为优秀。手术过程中未发生神经损伤、血肿、硬膜撕裂，可见钙化型颈椎间盘突出，可通过经皮孔镜进行神经根减压，其可视下操作能够满足神经根和部分硬膜囊的减压和安全。

对于多节段钙化型的脊柱内镜下髓核摘除，减压的操作具有以下一些特点。首先，开展内镜下后路颈椎手术前应熟练掌握经腰椎椎间孔和经椎板间腰椎间盘切除术等腰椎内镜手术技术。正确定位手术节段，在高清屏幕上观察手术的每一步，用髓核钳和电凝清理视野内的软组织，金刚钻从顶端向底面打磨椎板表面，暴露小关节，镜下熟练稳定使用磨钻是基本技术保障，可大大缩短手术时间。其次，具有镜下熟练分辨组织结构的能力，需要具有很好的空间想象和定位能力，在确认椎板边缘、关节突内侧缘等解剖学标志后，很好地思维构建神经根、硬膜囊、椎弓根、关节突的方位和空间结构，避免盲目操作，损伤相应重要结构。第三，磨钻磨除椎板和部分关节突骨质时，须小心操作，笔者会保留部分黄韧带或者神经根上方的薄层骨质，改用镜下椎板咬骨钳咬除，确保避免医源性损伤神经根和硬膜囊。第四，笔者认为根据术前预案，充分进行神经根减压即刻，不需要追求钙化物的彻底切除，从而增加手术时间和损伤颈脊髓的几率，残留部分稳定性钙化，不会对术后临床效果造成明显影响，当然，由于病例数较少，还需进行这方面的研究和观察。第五，根据术前计划，个性化入针点，颈椎硬膜囊不能推挤，因此操作过程中无法通过套管的内侧移位来满足手术空间和钙化物的磨除，需根据术前钙化的方位计划入针点，钙化位置偏外侧，则入针点不需要改变，如果钙化点偏中央，则需适度外移入针点，从而增加管道的外倾角度，增加钙化部位的磨除空间。必要时可有限磨除部分关节突内侧缘，可有限切除椎弓根的上内侧缘以获得神经根的彻底减压松解。但至少应保留 1 / 2 以上的关节突关节以免造成医源性不稳定[14]。对于钙化型颈椎间盘突出全脊柱内镜下髓核摘除术，磨除局部钙化间盘后的操作和其它软性髓核摘除术的操作完全相同。均需要彻底探查神经根松解，手术视野完全止血，硬脊膜搏动有力，确认是否存在髓核残留，确认黄韧带以及血管神经周围的纤维组织是否残留压迫。

综上所述，经皮后路内镜下颈椎间盘切除术是一种极具潜力的非融合微创技术，具有安全性高、创伤小、出血少、术后康复快等优点。对于多节段钙化型突出患者，内镜技术同样可以安全有效完成手术操作，取得优良的效果，但须严格掌握手术适应证，熟练掌握内镜操作技巧。对于此类患者，病例积累较少，还需要进一步的观察，统计分析其术中术后并发症，延长随访时间，总结评估其远期疗效。