腰椎间盘突出症伴椎体后缘骨软骨病的椎间孔镜手术策略

黎宁 徐宝山 许海委 姜洪丰 刘越 吉宁 张春虹

腰椎体后缘骨软骨病 ( vertebral osteochondrosis，VO ) 是椎体终板软骨结构异常，骺板次发骨化中心形成的骨化物，外力作用下易发生腰椎间盘突出( lumbar disc herniation，LDH )。椎间盘切除时如何处理骨化物历来存在争议[1]，Savini 等[2]和 Scarfo 等[3]认为最好切除骨化物，而 Shirado 等[4]认为骨化物能移动则应该切除，否则就会和椎间盘一同压迫神经。骨化物很硬，切除往往很困难，除非采用开放手术，强行切除可能过度牵拉神经而造成损伤[5-6]。徐宝山等[7]认为很多症状系软性椎间盘突出或椎管局部狭窄所致，而与骨化物的部位不符，不需要完全切除骨化物。

随着内镜设备的技术进步，越来越多的腰椎间盘开放手术被经皮椎间孔镜椎间盘切除术 ( percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED )替代。PTED 技术能保留腰椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定结构和神经组织影响小，但镜下视野有限，存在陡峭的学习曲线，技术不过关的初学者易发生髓核残留，存在复发率较高等缺点。目前 PTED 镜下处理骨化物还处于探索阶段，为了探讨 PTED 治疗LDH 合并 VO 的手术可行性，回顾性分析 2012 年5 月至 2017 年 12 月，因 LDH 合并 VO 采用 PETD治疗的 82 例手术前后的功能改善情况，对其手术策略进行研究，报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) LDH 患者，术前均有下肢放射痛或相应神经支配区感觉和运动障碍，保守治疗12 周效果不佳或反复发作；( 2 ) CT 及 MRI 示 LDH伴椎体后缘骨软骨结节形成；( 3 ) 根据 Chang 等[8]的分类，CT 图像最大的横断面评估骨化物为小骨化物，即横径不超过椎管横径 1 / 2 且矢状径也不超过椎管中矢状径 1 / 2 者。

2. 排除标准：( 1 ) 老年痴呆或精神异常无法配合，疗效观察困难者；( 2 ) 腰椎同节段有手术史者；( 3 ) CT 图像最大的横断面骨化物横径超过椎管横径 1 / 2，严重中央椎管或侧隐窝骨性狭窄，椎间孔镜手术减压困难者；( 4 ) 椎间失稳需要融合固定者；( 5 ) 急性马尾综合征；( 6 ) L5～S1突出，髂嵴高于 L5横突，极外侧穿刺到椎间孔困难；( 7 ) 合并脊柱结核、肿瘤、感染等病变者。

二、一般资料

本组共纳入 82 例，其中男 52 例，女 30 例；年龄 14～65 岁，平均 39.2 岁。手术涉及 T12～L1节段 2 例 ( 2.4% )，L1～2节段 1 例 ( 1.2% )、L3～4节段7 例 ( 8.5% )、L4～5节段 52 例 ( 63.4% )、L5～S1节段20 例 ( 24.3% )。手术仅减压患侧，对于骨化物偏向于非症状侧部分不予处理。术前根据临床症状、体征结合 MRI 判断 LDH 压迫神经或椎管狭窄为主要致病因素。

三、手术方法

患者侧卧位或俯卧位 ( 针对 T12～L2的 LDH )，利多卡因局部麻醉后，穿刺针以上关节突尖部前缘为理想位置，紧贴上关节突进入椎间孔安全三角。以突出髓核为靶点，针尖应至少到达突出髓核的尾部。经穿刺针安置导丝，尖刀切开皮肤，安置导管，逐级扩张软组织，沿导杆应用环锯，绞除上关节突腹侧骨质。正位透视确保环锯尖部不能越过椎弓根投影内侧缘连线，注意环锯拧入的手感，避免突然捅入椎管。紧贴上关节突外侧缘安置工作套筒。工作通道应锚定在椎间孔内，根据突出物位置，适当调整套筒方向。安置椎间孔镜，经内镜中央的通道插入髓核钳摘除突出髓核。齿钳清理骨化物尖部边缘，用镜下磨钻将骨化物逐步磨除。探查骨化物后缘和后纵韧带，以免遗留游离髓核，必要时也可以切除增生黄韧带外侧和后缘部分，以显露出口根。沿神经根探查至侧隐窝，确保完全松解，最后向腹侧摘除椎间隙内松动的破碎髓核，此时可观察硬膜囊搏动。

四、术后处理和临床疗效评估

PTED 术后不放置引流，2 例因术野持续渗血，放置引流管 1 根，放置后 24 h 拔除。鼓励患者术后次日下床活动，术后 3 个月内佩戴腰围，以利于纤维环瘢痕修复，避免久坐及弯腰负重、扭腰等剧烈活动。

术前患者进行临床评估，疼痛视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS ) 评估腿痛程度：0 为无痛，10 为无法忍受的疼痛，得分越高，疼痛越严重。Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 评估功能：0 为正常，50 为严重受限，得分越高表示功能障碍越严重。末次随访时除 VAS 和 ODI评分外，还根据 MacNab 标准评估手术疗效：优，患者无疼痛，并且能够无障碍地进行工作和体育活动；良，患者偶尔会感觉疼痛及麻木，但不需要镇痛药物进行干预，同时患者可以不受限制地进行工作；可，患者尽管感觉有改善但仍间断性需要药物或封闭治疗，日常生活能力也受到一些限制；差，患者症状没有任何改善，甚至加重以至于影响到其日常生活并需要再次手术。

五、统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，采用配对t检验对比术前、术后末次随访时的 VAS 和 ODI 评分。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

本组无一例发生切口感染、椎间盘炎、硬膜损伤、腹部脏器和血管损伤并发症。1 例术中环锯损伤出口神经根，术后患侧足下垂，3 个月时踝背伸肌肌力恢复至 3 级，术后 6 个月恢复至 4 级；还有 2 例分别因疼痛和置管位置不佳、减压困难改为全麻可动式椎间盘镜下椎间盘切除 ( mobile microendoscopic discectomy，MMED )。其他患者均于椎间孔镜下顺利摘除突出的髓核组织，用镜下磨钻去除了顶压神经的骨化物尖部，保证神经根和硬膜囊充分松弛无张力，对于骨化物不强求完全切除。

二、术后疗效

术后随访时间 12～60 个月，平均 20.6 个月。患者均感疼痛消失或明显缓解。末次随访时 VAS 腿痛评分由术前 ( 7.88±1.20 ) 分下降至 ( 0.70±0.83 ) 分，与术前比较差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。末次随访时总体 ODI 评分由术前 ( 46.00±11.71 ) 分下降至 ( 4.80±5.90 ) 分，差异有统计学意义 (P＜0.05 )( 表 1 )。末次随访时根据 MacNab 标准评定疗效优36 例、良 39 例、可 7 例，优良率 91.46% ( 75 / 82 )。典型病例见图1。

表 1 PTED 手术前后 VAS 腿痛评分和 ODI 评分的比较 (± s，分 )Tab.1 VAS and ODI comparison before and after operation ( ± s,point )

表 1 PTED 手术前后 VAS 腿痛评分和 ODI 评分的比较 (± s，分 )Tab.1 VAS and ODI comparison before and after operation ( ± s,point )

评分 术前 末次随访 t 值 P 值VAS 7.88±1.20 0.70±0.83 51.292 0.000 ODI 46.00±11.71 4.80±5.90 31.834 0.000

讨 论

目前 LDH 合并 VO 的手术处理原则尚无定论，广泛切除椎板减压虽便于切除骨化物，但切除范围较大，需固定融合预防继发不稳。Ehni 等[9]提出尽量保留后缘成分和没有断裂的椎间盘，特别是活动量较大的青少年。Matsumoto 等[10]认为外侧型骨化物适合 MED 处理，Farrokhi 等[11]则认为中央型突出则考虑双侧入路以利于神经安全牵拉。随着 PTED的开展，临床医师处理骨化物有了另一种选择。PTED 能局麻下实施，创伤小，恢复快，受到越来越多的医生和患者的欢迎。镜下磨钻器械的革新也使得 PTED 不仅可切除椎间盘，还可切除骨化物。基于骨化物形态、CT 以及术中所见，多名学者对骨化物进行分类进而提出不同的处理原则[4,8,12]。这些分类方法主要基于术者自身的手术经验，而非大样本的病例循证研究，如此多的分类更说明这些分类存在不足。骨化物是完全或部分切除还是旷置处理依然有争议，术后效果进一步的研究更是少见，以至于无法确定一个统一的治疗原则。

LDH 合并 VO 造成了椎管局部狭窄，增加神经撞击的机会，加重了 LDH 造成的腰腿痛症状。手术应是在安全前提下解除压迫，缓解症状，而不是简单的改善影像学异常。能否切除与多种因素有关，比如骨化物大小、位置和椎间盘关系等。围绕减压这个中心目标，笔者认为应综合并参考各种观点但不完全依从，取长补短更有利于临床疗效。因为镜下空间有限，根据 Takata 等[13]、Epstein 等[14]和Chang 等[8]提出骨化物分类，如果患者是双侧下肢放射痛，中央型骨化物，骨化物 CT 占位宽度超过椎管横径的 50%，因为需要牵拉神经根，往往需要双侧入路减压，考虑手术时间可能过长，所以笔者倾向于 MMED 手术，只有合并单侧下肢症状的偏外侧型骨化物才考虑椎间孔镜手术。镜下探查骨块形态，依据 Shirado 等[4]的观点，对于移动的骨块实施切除防止移位造成新的压迫，而固定的骨块则选择部分切除，主要目的是解除狭窄和神经压迫。如果椎间盘突出在椎体后缘和骨化物的裂隙内，根据Akhaddar 等[1]分类属于 A 期应切除骨化物。如果椎间盘突出在裂隙外，应切除软性的突出物，骨化物部分切除或旷置与否应取决于镜下所见。椎间孔镜下视野放大并显露清晰，镜下所见决定骨化物切除范围应该更有说服力。椎间盘切除后应该常规探查神经根，保证神经无张力和压迫。

临床上经常发现骨化物患者的骨化物位于非症状侧，说明骨化物不一定是致压因素，而软性髓核突出和椎管狭窄才是致病的关键[12]。因椎间孔镜下视野有限，本组侧重于去除致压的骨化物部分，不强求完全切除。术前应完善影像学检查，包括 CT的矢状位重建，仔细阅片以了解骨化物的位置和范围。环锯进行上关节突成形的位置也非常重要，除了尖部，还酌情包括体部和脚部。椎间孔扩大可提供更好的操作角度，避免发生骨化物“可望而不可即”的情况。致压物显露后，先摘除软性突出，清理骨化物周围软组织。骨化物会将神经根推向后侧，自椎管腹侧减压时，椎体后缘的骨化物会影响椎间盘的切除以及硬膜囊的“回落”，需要应用变向磨钻去除部分骨化物。神经减压成功的标准：( 1 )神经根周围有充分空间；( 2 ) 硬膜囊下垂；( 3 ) 硬膜随着水压而搏动；( 4 ) 硬膜和神经根表面静脉充血；( 5 ) 直腿抬高时神经根自由滑动；( 6 ) 腰腿痛症状缓解[15-16]。不管骨化物切除程度如何，只要适应证得当，能充分减压神经，本组研究发现不管完全还是部分切除，甚至骨化物旷置，椎间孔镜术后疗效评估都能达到满意的结果。Epstein 等[14]认为术后疗效取决于术前症状的轻重程度，而不是 LDH、骨化物类型、关节突增生或椎管狭窄程度。对此笔者持不同观点，上述因素都可能造成神经压迫引起腰腿痛症状，因此这些致压因素的镜下处理情况往往直接关联术后疗效。

为了更好地镜下减压，术者通常需具备熟练的内镜技术，最好避免选择复杂的病例。对某些大骨化物合并严重骨性椎管狭窄的患者，估计采用椎间孔镜手术较为困难或减压不彻底时，仍建议采用开放或 MMED 手术而不是知难而进。环锯能切除关节突尖部，上关节突体部和椎弓根内侧的侧隐窝部分则较厚较硬，移除困难。Lewandrowski 等[17]报道了临床失败常发生在侧隐窝和神经根管入口区有骨性狭窄的患者，工作通道的限制，关节突成形不能充分减压侧隐窝。随着镜下器械的发展与成熟，特别是镜下磨钻和钬激光，椎间孔镜手术的适应证也在不断扩大。但任何事物都具有两面性，除了增加的花费，Ahn 等[18]报道了 6.1% 的椎间孔镜患者因使用高速磨钻，术后出现短期感觉迟钝，可能是出口根或神经节刺激所致。Hafez 等[19-20]认为当使用高速磨钻或 side-firing 激光时，局部温度升高可能是神经炎症反应和传导功能减弱的潜在原因。本组病例未见上述症状，可能与有限的例数有关。本组采用PTED 术式的患者，术后症状明显减轻，随访时 VAS和 ODI 显著降低，MacNab 疗效优良率 88%，说明如果选择合适的病例，PTED 手术治疗 LDH 合并 VO能达到良好的疗效。

综上所述，椎间孔镜手术适用于部分 LDH 合并VO 患者，其临床应用具有可行性。针对不同的致压因素，手术应围绕着“神经充分减压”这个中心目标，因地制宜地设计手术方案，才能取得良好的预后。鉴于 VO 发病率有限，其发生节段、区域、大小、范围存在不同，因此尚需设计更合理的分类和进行前瞻性大样本的随机对照研究。