经皮脊柱内镜处理双节段腰椎管狭窄症合并椎管内骨化三例报告

周庆 孔清泉 张斌 冯品

腰椎管狭窄症 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 包括发育性椎管狭窄和继发性椎管狭窄，继发性椎管狭窄原因包括退变性椎管狭窄、椎管内骨化所导致的狭窄、肿瘤性狭窄和外伤性狭窄等。骨化性疾病导致的继发性 LSS 包括椎体后缘离断 ( posterior ring apophysis separation，PRAS )，后纵韧带、纤维环、黄韧带的骨化或钙化等[1]。目前经皮脊柱内镜技术 ( percutaneous endoscopic decompression，PED ) 已逐渐成为治疗 LSS 的主要手术方式之一[2-3]。文献报道经皮内镜下腰椎椎管减压术 ( percutaneous endoscopic lumbar decompression，PELD ) 治疗合并同节段 PRAS、后纵韧带骨化和纤维环骨化等椎管内骨化的腰椎疾患 ( 椎间盘突出或椎管狭窄症 ) 的临床效果与传统开放技术方式无差异[4-6]。合并双节段椎管内骨化类疾患并同时导致临床症状的病例比较少见，目前尚无文献报道 PELD 治疗前述疾病的报道。椎管内骨化的节段、位置、大小、范围和骨化的成熟程度是影响内镜下手术入路选择以及减压难度和风险的主要因素。关于椎管内骨化的位置描述，笔者采用中央椎管、侧方椎管和椎间孔外侧来描述。对于侧方椎管的位置，笔者采用孔清泉教授提出的侧隐窝华西分型[7]对侧方椎管进行分五区 ( 图 1，表 1 )。现结合下面 3 例合并椎管内骨化疾患的双节段椎管狭窄症病例，深入探讨经皮脊柱内镜技术的优势、手术方式选择和手术技巧。

临床资料

一、病例 1

1. 临床资料：患者，男，23 岁，因“腰部疼痛 5 年，双侧臀部疼痛 1 年，伴左下肢疼痛麻木 20 天”入院，臀部疼痛及腿痛在久站及行走后加重，左臀部疼痛和左下肢疼痛同时出现，休息后缓解，呈间歇性。查体：各棘突及棘突旁无压叩痛，双下肢皮肤感觉无明显异常，左足拇长伸肌 IV 级，左侧腓骨长短肌 IV 级，右侧下肢肌力 V 级，左下肢直腿抬高试验 ( + ) ( 50° )、加强试验 ( + )，右下肢直腿抬高试验 ( - )；双下肢 Babinski 征 ( - )。疼痛视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS )：腰部 3 分，双侧臀部 5 分，左下肢 7 分。腰椎 CT 及 MRI 提示：L4～5椎间盘突出伴纤维环骨化，软性突出为主，L5～S1椎间盘突出，后纵韧带骨化。

2. 诊断：( 1 ) L4～5、L5～S1椎管狭窄症；( 2 ) L4～5、L5～S1后纵韧带骨化。

图 1 五个区域的示意图。右侧的 4 幅轴向计算机断层图像显示了横截面 ( 红色实线 ) 的不同视图，并且标记对应的每个区域 [7]Fig.1 Schematic diagram of the 5 zones. The right 4 axial computed tomography images showed the different views of the cross-sections( red solid lines ) and the labeled regions corresponding to each of the zones [7]

表 1 腰椎侧隐窝华西分型Tab.1 West China hospital functional classification for lumbar lateral spinal canal

3. 病情分析：左侧症状为 L5神经根受压导致，受压节段 L4～5，位于侧方椎管 1、2 区，致压因素：突出的髓核组织。右臀部疼痛症状可能为 L5～S1骨化所致。该病例上一节段的侧方椎管 4 区 ( L4椎体下缘 ) 有较大骨化位于中央管区。参与致病的侧隐窝狭窄包括 L4～5节段左侧 1、2 区的软性椎间盘突出和上位节段 4 区的骨化。椎管狭窄范围包括 L4～5、L5～S1节段中央椎管区，其中 L5～S1节段重度狭窄，狭窄前后径＞50%，任其发展可能出现马尾神经功能障碍，应予以减压。

4. 手术方案：采用分期手术治疗。一期手术在“基础＋局麻”下采用经左侧 L4～5椎间孔入路经皮内镜椎管减压 ( percutaneous endoscopic transforaminal decompression，PETD )，术中采用二次成形技术，进行椎间盘髓核摘除、椎管减压、神经根松解、纤维环成形术。具体手术关键步骤：第一次成形术中以左侧 L4～5椎间孔上关节突尖为穿刺靶点，在镜下对上关节突和部分峡部进行剥离显露。显露后在内镜下依次对上关节突上方的峡部区域及上关节突“腹侧与基底部”分别进行 2 次成形，完成对上节段 4 区背侧和侧隐窝 1 区、2 区背外侧的减压，其中对于 L4椎体下缘的骨化尽量彻底切除，寻找到骨化凸起边缘并以此为界，采用磨钻。对神经结构的腹侧进行减压；磨钻逐步磨除 4 区及位于中央椎管区的后纵韧带骨化组织，完成椎管内 270° 减压。二期手术在全麻下经右侧 L5～S1椎板间入路 ( percutaneous endoscopic interlaminal decompression，PEID )，椎间盘髓核摘除、神经根松解、纤维环成形术。二次手术在全麻下进行，经 L5～S1右侧椎板间，磨除部分L5右侧下关节突及椎板，推挤开硬膜囊后经 S1神经根腋下和肩上对后纵韧带骨化进行磨除，并对中央椎管偏对侧区域进行减压，磨除范围达到 2 个磨钻球头范围。

5. 手术效果：术后腰臀部疼痛及左下肢麻木较术前明显减轻，出现右下肢足底一过性麻木，1 周以后缓解，切口愈合良好。术后 CT 提示：L4～5节段骨化组织及软性突出完全清除，L5～S1左侧侧隐窝 ( 1 区 ) 残留部分骨化组织。术后 3 个月 VAS 评分：腰痛 1 分，左臀部 0 分，左下肢 0 分 ( 图 2 )。

二、病例 2

1. 临床资料：患者，女，50 岁，因“右下肢疼痛麻木半年，间歇性跛行 1 个月”入院。5 年前因右下肢小腿外侧疼痛麻木，在外院诊断 L4～5椎间盘突出症，行 MED下 L4～5椎间盘突出髓核摘除术。术后右下肢疼痛缓解，出现右足下垂。患者于入院前半年出现右侧臀部及下肢大腿外侧、小腿前方疼痛，右小腿外侧至拇趾背侧区域麻木。近 1 个月步行 50 m 即出现麻木加重，休息 10 min 后可缓解。查体：无棘突及椎旁肌叩击痛、放射痛。右侧膝关节周围、小腿内外侧、足背内侧皮肤痛觉减退。右侧股四头肌肌力 IV 级，右侧踝背伸，右足拇背伸肌力 II 级。双侧踝反射 ( - )，双侧膝反射 ( + )。双侧直腿抬高试验 ( - )。VAS 评分：腰痛 2 分，右臀部 4 分，右下肢 6 分。CT 提示：L3～4后纵韧带骨化，骨化灶与椎体后缘有一线状透亮区，L3～4平面椎管狭窄，L4～5椎间盘突出伴纤维环骨化。

2. 诊断：( 1 ) L3～4椎管狭窄症伴后纵韧带骨化；( 2 )L4～5椎间盘突出症 MED 术后复发伴纤维环骨化。

3. 病情分析：右侧症状为右侧 L4、L5神经根受压导致，受压节段 L3～4、L4～5。致压因素：L3～4为后纵韧带骨化组织，L4～5为突出的髓核组织。L3～4节段狭窄区域为偏右侧的中央椎管区和右侧 1、2 区和上位节段侧方椎管4 区，中央椎管狭窄面积＜50%。L4～5节段椎间盘突累及右侧 1 区和 2 区侧隐窝，骨化位于中央椎管区。

4. 手术方案：一期手术：右侧 PETD 经关节突间隙成形 L4～5突出髓核摘除，神经根松解。二期手术：右侧PETD 经椎间孔二次成形技术 L3～4后纵韧带骨化占位切除。两次手术均在局麻＋静脉麻醉下进行。一次手术以右侧 L4～5椎间孔上关节腹侧为穿刺靶点，采用环锯对上关节突腹侧及基底部进行二次成形，完成对侧隐窝 1 区和2 区的减压，并对软性的椎间盘突出进行处理，摘除髓核。一期手术后患者右臀部疼痛及小腿外侧疼痛缓解，遗留右膝前疼痛麻木，伸膝无力未改善。遂行二期手术通过环锯 2 次成形完成对 L3～4右侧 1、2 区和上位节段 4 区侧方椎管的减压，并用环锯对中央椎管区域的骨化进行切除，彻底解除右侧 L4神经根压迫。

5. 手术效果：术后右侧臀腿部及下肢疼痛麻木较术前明显减轻，右侧踝背伸，右足拇背伸肌力较术前无明显改善。术后 CT 提示：L3～4节段右侧侧隐窝及中央区骨化组织完全切除，L4～5节段骨化组织及软性突出基本清除，右L5神经根减压彻底。术后 6 个月 VAS 评分：腰痛 1 分，右臀部 0 分，右下肢 1 分 ( 图 3 )。

图 2 a～b：术前腰椎正侧位 X 线片；c～e：术前 CT ( c：L4～5，d：L5～S1 )；f～h：术前 MRI；i～j：术中透视；k～o：PETD 术中椎间孔成形 ( k：盘黄间隙减压，l：上关节突腹侧减压，m：上关节突基底部减压，n：上关节突尖部减压，o：减压完成后显露行走根 )；p～r：术后 CT ( p：L4～5 节段 1 区减压效果，q：L5～S1 节段 1 区减压效果，中央椎管区域骨化组织已清除，r：单侧入路 PEID 术后遗留部分偏向对侧的中央椎管区域的骨化组织 )；s：术后 MRIFig.2 a - b: AP and lateral X-ray of the lumbar spine preoperatively; c - e: Preoperative CT scan ( c: L4-5, d: L5 - S1 ); f - h: Preoperative MRI scan;i - j: Intraoperative fluoroscopy; k - o: Foraminoplasty in PETD ( k: decompression of retrodiscal space, l: ventral decompression of superior articular process, m: basal decompression of superior articular process, n: decompression of superior articular process apex, o: exposure of nerve root after decompression ); p - r: Postpoerative CT scan ( p: decompression effect of zone 1 in L4-5, q: decompression effect of zone 1 in L5 - S1,ossification tissues in central spinal canal were cleared, r: Partial ossification of the contralateral central spinal canal remained after unilateral PEID );s: Postpoerative MRI scan

三、病例 3

1. 临床资料：男，34 岁，因“L4～5经皮内镜术后2 年，双臀部及右下肢疼痛 6 个月”入院。入院前 2 年患者因久站、久坐后左小腿外侧疼痛麻木，在我院诊断 L4～5椎间盘突出症，并行 PELD L4～5髓核摘除术。入院前 6 个月患者出现双臀部及右小腿内侧疼痛、麻木，行走后加重，平卧休息可缓解。查体：下腰部轻微压叩痛，腰椎活动无明显受限，右小腿前内侧皮肤浅感觉轻度减退，右股四头肌肌力 IV 级，右下肢直腿抬高试验 ( + )，右膝反射稍减弱 ( + )。VAS 评分：腰部 3 分，右臀部 7 分，左臀5 分，右下肢 7 分。CT 及 MRI 影像学检查提示：L3、L4椎体下缘后 1 / 2 至 1 / 3 可见类圆形或分叶状骨质缺损区，大小不一，与同层面椎间盘等密度，边缘清楚，有厚薄不一的骨质硬化带，缺损区后方骨块突入椎管内。

2. 诊断：( 1 ) L3～4椎间盘突出症伴 PRAS；( 2 ) L4～5椎间盘突出伴 PRAS 内镜术后。

3. 病情分析：患者第一次发病左小腿外侧症状为左侧 L5神经根受压导致。致压物为软性的髓核突出。手术采用经左侧 PETD L4～5椎间盘髓核摘除、神经根松解、纤维环成形术，手术以摘除软性椎间盘突出解除左侧 L5神经根压迫为主。术后左下肢小腿外侧疼痛麻木缓解。第二次发病右小腿内侧症状为 L4神经根受压导致，受压节段L3～4，位于侧方椎管 1、2 区。致压因素：突出髓核组织。致压物靠近 L3～4节段左侧，累及左侧，1、2 区和上位节段 4 区侧隐窝。从症状侧 ( 右侧 ) 减压到对侧困难较大，故采用双侧减压。影像学上 L4～5椎间盘突出并伴有椎体后缘离断，但不参与致病，骨化＜50% 椎管前后径，可不予处理。

图 3 a～b：术前腰椎正侧位 X 线片；c～e：术前 CT ( d：L3～4 )；f～h：术前 MRI ( f：L3～4，g：L4～5 )；i：一次手术中松解后的右侧L5 神经根；j～l：一次手术后 CT ( j：2 区减压效果，k：1 区减压效果 )；m～n：二次手术中二次成形；o～p：取出术中巨大骨化块；q～s：二次手术后 CTFig.3 a - b: AP and lateral X-ray of the lumbar spine preoperatively; c - e: Preoperative CT scan ( d: L3-4 ); f - h: Preoperative MRI scan ( f:L3-4, g : L4-5 ); i: Decompressed L5 nerve root of the right side in thefirst operation; j - l: CT scans after thefirst operation ( j: decompression effects of zone 2, k: decompression effects of zone 1 ); m - n: The second foraminoplasty in the second operation; o - p: Removal of giant ossified mass intraoperatively; q - s: CT scans after the second operation

4. 手术方案：手术采用双侧 PETD L3～4椎间孔成形、椎管减压、椎间盘髓核摘除、神经根松解、纤维环成形、骨化切除。右侧主要通过 2 次成形对 1、2 区进行减压，解除右侧 L4神经根压迫，缓解症状。左侧通过 2 次成形对 1、2 区和上位节段 4 区侧隐窝进行减压，并对中央椎管区域的骨化组织进行磨除，彻底减压，防止远期骨化进展。

5. 手术效果：术后臀部疼痛及右下肢疼痛明显缓解。术后 CT 示：L3椎体后缘离断骨化组织彻底去除。术后MRI 示：L3～4节段椎管狭窄彻底减压。术后 6 个月 VAS评分：腰痛 2 分，双侧臀部 1 分，右下肢 1 分 ( 图 4 )。

讨 论

一、椎管内骨化切除与否以及是否需要彻底切除

对于骨化类疾病是否需要切除，如切除是否需要彻底切除，尚存在一定争议[8-9]。笔者认为应从占位骨化是否参与致病，切除的难易和风险来考虑是否予以切除。具体要根据骨化的节段、位置、大小、范围以及骨化成熟程度进行综合考量。对于双节段骨化伴狭窄，需明确责任节段，确定骨化结构是否参与致病。占位骨化如果明确参与致病，且切除的难度和风险不大时务必予以切除。如位于中央椎管的骨化结构不参与致病，且不大时 ( 骨化未达到关节突关节面水平或骨化结构前后径＜50% 椎管前后径 )可不切除，在技术条件允许风险可控的情况下，能切的尽量切除。不能明确是否参与致病时，无论大小，应尽可能切除。倘若骨化结构 ≥ 50% 或骨化超过关节骨关节面水平，即使未出现相关症状，考虑到骨化类疾病存在持续进展的风险[10]，仅仅对受累神经根周围的侧隐窝区进行有限减压，不对骨化组织进行彻底清除，后期骨化可能进展，压迫加重甚至出现马尾神经损害，彼时再处理将更困难，手术效果也会更差，所以笔者采用能切除尽量切除的原则。若骨化结构占位 ≥ 50%，并伴有马尾神经损伤表现，建议慎用全脊柱内镜手术。因此笔者对病例 1 患者L4～5节段骨化组织完全清除，L5～S1进行中央椎管区参与致病的右侧骨化组织切除，使硬膜囊压迫解除，左侧侧隐窝 ( 1 区 ) 残留少部分骨化结构。后期如出现症状，可行经皮内镜下经左侧椎板间入路 L5～S1节段手术减压，手术难度将大大降低。病例 2 患者 L3～4、L4～5双节段狭窄骨化均参与致病，因此笔者选择了 L4～5髓核摘除，L3～4骨化彻底切除减压。病例 3 患者二次发病时仅 L3～4节段参与致病，因此选择了 L3～4节段的减压以及骨化切除。

二、PETD 还是 PEID 的选择

两种术式的优缺点和适应证存在一些争议[11-13]。一些学者认为 PEID 可以充分切除关节突、关节囊、黄韧带，解除关节囊及椎间盘来源的压迫，可对 1、2、3、4 区进行有效减压，并可直接对中央型椎管狭窄进行减压[14]。但 PEID 为减压侧隐窝需进行切除较多关节突关节，在L5～S1节段，对 1、3 区减压时需磨除较多的骨性结构，且有损伤神经根的风险[15]。一些学者认为 PETD 无法对椎弓根水平的侧隐窝进行有效减压，更不能对中央椎管进行减压[16-17]。随着椎间孔成形技术的进步，不切除椎弓根的情况下，通过椎间孔入路可以显露 1、2 区及上一节段的 5 区，对于 3、4 区减压比较困难。PETD 神经根损伤的发生率较低[18]，而且经椎间孔入路未破坏脊柱的稳定结构，因为仅切除上关节突前内侧 1 / 3 和部分下关节突前方骨质，可较少术后节段性失稳的发生[19]。对于如何选择 PETD 或 PEID，笔者认为需综合病变节段、骨化位置、大小和范围等因素进行判断。中央椎管区域骨化：在L5～S1节段因髂脊阻挡 PETD 显露困难，PEID 更有优势，骨化前后径 ≥ 50%，不适合行 PETD，但如合并马尾神经症状，行 PEID 也需警惕加重神经损伤。L4～5节段，骨化前后径＜50%，PETD 和 PEID 均可有效切除骨化组织，PETD 可保留更多的正常骨性结构，更有优势；骨化前后径 ≥ 50%，骨化后方边界高出关节突关节面，不适合行PETD，PEID 相对具有优势，但需警惕神经损伤风险。L3～4以上的上腰椎节段，PETD 适应证同 L4～5节段，PEID神经损伤风险增加，需谨慎操作。侧隐窝区域骨化：PETD 适合任何节段 5 区狭窄的处理，L5～S1节段 PETD可对 1、2、4 区进行显露但较困难；L4～5节段显露 1、2、4 区 PETD 具有优势，3 区不能充分显露。PEID 显露 L5～S1的 1、2 区具有优势，3、4 区需去除较多关节突骨性结构；节段越往上，神经损伤风险越大，除非固定融合时切除关节突关节，否则 PEID 不能显露到 5 区，此时也可对3、4 区进行充分显露 ( 表 2 )。

表 2 不同节段、部位骨化的经皮脊柱内镜入路选择Tab.2 Selection of percutaneous endoscopic spinal approach for ossification of different segments and zones

三、切除骨化组织及减压技巧

对于累及 1 区、2 区和上位节段 4 区的侧方椎管狭窄，笔者采用 PETD 以目标椎间孔上关节突尖为穿刺靶点，依次对上关节突尖部、上关节突腹侧及上关节突基底进行 2 次成形，完成对侧隐窝 1 区和上节段 4 区背侧、2 区背外侧的减压。4 区的减压有一定难度，需先对上关节突尖部头侧的峡部区域进行成形减压，为下一步对硬膜囊腹侧的骨化组织清除创造一定的位移空间，避免因推挤硬膜囊造成神经损伤。切除骨化组织时需寻找到骨化组织边界，即正常椎体后缘上下两端与隆起骨化组织形成的“斜坡”边缘，在充分止血和保护硬膜的前提下对骨化组织进行切除，务必把斜坡清理干净，以免形成锥状凸起对硬膜囊造成损伤。理想的减压范围应是凸起最顶点到边缘 8～10 mm ( 2 个磨钻球头直径以上 )。病例 1 在对L5～S1骨化切除时，切除范围达到 2 个磨钻球头直径 ( 约8 mm )，基本达到骨化边缘。磨钻和环锯均可对骨化组织进行有效切除，环锯可以进行较大直径的柱状切除，更高效，但神经损伤的风险较大。磨钻可以精确地控制磨除的部位和程度，更安全，但效率相对环锯较低。笔者建议对峡部、上关节突尖腹侧减压时可用环锯进行二次成形，为保护硬膜囊，环锯不必完全整块切下，可预留少量骨组织，通过撬拨整块取出。中央椎管区域硬膜囊腹侧骨化组织需要推挤硬膜囊进行切除减压，建议使用磨钻进行逐步磨除，“以时间换空间”。PETD 经中央椎管区减压到对侧时，减压达对侧神经根即应停止，继续向对侧神经根外侧减压可造成硬膜囊过度牵张而损伤神经。

综上所述，经皮脊柱内镜手术是治疗双节段 LSS 合并骨化类疾患的安全、有效的方法。