经皮脊柱内镜治疗腰椎管内骨性占位的短期临床疗效

马成 丁其瑞 车荟 刘立嘉 李游 赵峰 任永信

钙化型腰椎间盘突出 ( calcified lumbar disc herniation，CLDH )、椎体后缘离断 ( posterior ring apophysis separation，PRAS ) 在临床上较为常见，是非创伤性腰椎管内骨性占位的主要原因[1]。其压迫脊髓或神经导致相应的症状时需要手术治疗。传统手术方式为开放性手术，其创伤大，术中需要广泛剥离和长时间牵拉椎旁肌肉，可能引起肌肉局部坏死及相应的纤维瘢痕化，同时需要部分切除椎板甚至行全椎板切除，导致脊柱稳定性下降，引发术后慢性腰背痛，延长患者术后恢复时间。经皮脊柱内镜的出现克服了上述缺点，具有创伤小、术后恢复快等优点，已广泛应用于单纯性腰椎间盘突出症等疾病的治疗。随着脊柱内镜手术器械不断推陈出新，安全环锯、镜下高速磨钻等设备的出现和临床应用，使得镜下处理骨性结构更加安全高效，内镜下治疗 CLDH 和 PRAS 等腰椎管内骨性占位性病变成为可能。目前有关脊柱内镜微创手术治疗腰椎管内骨性占位性病变的临床证据较少。回顾性分析 2016 年 2 月至 2017 年 8 月，我院脊柱外科收治的 58 例腰椎管内骨性占位患者的临床资料，探讨经皮脊柱内镜椎板间入路 ( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID ) 微创手术治疗腰椎管内骨性占位的短期临床疗效及手术技巧。报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 有不同程度的腰痛并伴有下肢根性疼痛；( 2 ) 腰椎 CT 平扫和 ( 或 ) 腰椎 MRI 符合 PRAS 诊断标准或 CLDH 诊断标准；( 3 ) 临床症状及体征与影像学表现相符；( 4 ) 经过正规保守治疗6 周无效。

2. 排除标准：( 1 ) 临床症状及体征与影像学表现不一致；( 2 ) 合并脊柱肿瘤等占位性病变、严重腰椎管狭窄、腰椎结核、腰椎不稳及 II 度以上滑脱；( 3 ) 全身情况差，无法耐受手术及长时间俯卧位的患者；( 4 ) 重要器官功能不全及有出血倾向；( 5 ) 患者拒绝接受手术治疗；( 6 ) 不能完成完整随访者。

二、一般资料

本组共纳入 58 例，其中男 32 例，女 26 例；年龄 17～75 岁，平均 ( 37.75±2.51 ) 岁，病程 3 个月至 7 年，中位病程 14 个月，随访 12～15 个月。其中 CLDH 患者 40 例，PRAS 患者 18 例。所有患者均有不同程度的腰痛伴单侧或双侧下肢疼痛麻木，其中单侧下肢疼痛麻木 47 例，双侧下肢疼痛麻木11 例，小腿及足部感觉减退 50 例，背伸肌力及屈肌力减退 32 例，无大小便功能障碍。

三、手术

1. 手术策略：对于根性症状为主、骨化伴有椎间盘突出患者，摘除突出髓核组织，适当去除骨化组织。对于间歇性跛行表现患者，先行后方减压，然后适当去除骨化组织。

2. 手术方法：采用经皮脊柱内镜技术 ( 椎板间入路 )：患者全身麻醉满意后，取俯卧位，常规消毒，铺单，L4～5节段穿刺点为 L5棘突患侧旁开1.5 cm，L5～S1为 S1棘突患侧旁开 2 cm。透视下，穿刺针斜向内下刺向椎板间，定位满意后，置入扩张管，在穿刺点做 7 mm 横切口，连接椎间孔镜，打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管，调节合适的水流量和压力，镜下视具体情况合理使用磨钻处理关节突关节和上下椎板，切除部分椎板间黄韧带，仔细分离受压神经根，显露突出物，用神经剥离器探查神经根、钙化型突出椎间盘或 PRAS 后突骨块之间的空间位置关系。摘除钙化型突出的椎间盘组织，同时对椎间盘内松动、游离髓核组织进行摘除。对于 PRAS 患者，使用工作导管轻柔向内侧推开神经根并有效保护，检查离断骨块稳定性，使用工作导管、环锯、高速磨钻尽可能切除 PRAS 后突的骨块，并摘取突出髓核组织，最后检查神经根张力，确定压迫解除。应用可伸屈和转向的射频双极电极到达工作区域止血、消融髓核以及通过组织收缩的作用封闭纤维环裂口，探及神经根及硬膜囊无明显压迫，可见神经根及硬膜囊随心跳搏动。确认无活动性出血后，拔出椎间孔镜及工作套管，缝合皮肤，无菌敷料覆盖。采用德国 Joimax 椎间孔镜手术系统，手术均由同一医师完成。

四、术后处理

术后常规应用一次抗生素预防感染。术后第1 天腰围保护下适当下床活动，如无特殊情况即可出院，指导患者在床上行腰背肌功能锻炼及直腿抬高锻炼。术后 1 个月内腰围保护，避免久坐、弯腰及负重，并嘱患者 3 个月后门诊复查。

五、评价指标

围术期指标：手术时间、出血量及并发症。临床疗效指标：术前、术后 3 个月、末次随访使用疼痛数字评价量表 ( numerical rating scale，NRS )、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )及改良日本骨科协会脊柱评分 ( modified Japanese orthopedic association，mJOA ) 进行评估。于末次随访采用改良 MacNab 分级标准评价最终临床疗效：优：症状消失，可正常工作；良：症状基本消失，但劳累后会出现腰腿疼；可：症状有改善，腰腿有轻度疼痛影响日常工作；差：症状无缓解或加重，不能进行正常工作[2]。

六、统计学处理

采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量数据采用±s表示，采用配对t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、患者术中、术后及并发症等情况

所有患者均顺利完成手术，术中出血量少，平均手术时间 ( 82.3±17.32 ) min。所有患者均无椎间盘或椎间隙感染、椎旁血肿形成、医源性神经根损伤、大血管损伤、硬脊膜撕裂及脑脊液漏等术后并发症的出现，1 例于术后第 3 天出现低热、切口红肿、疼痛等手术切口感染表现，予以抗感染、局部加强换药后症状缓解至切口愈合；2 例于术后第1 天出现患肢疼痛麻木较术前加重，肌力及感觉同术前，予以激素及营养神经等对症治疗后症状缓解。患者术后 3 个月复查 MRI 提示突出的椎间盘组织已被摘除，神经根及硬膜囊未见明显压迫征象。典型病例见图1、2。

二、术前与术后 VAS、ODI、mJOA 评分比较

本组患者术前、术后 3 个月及末次随访 NRS、mJOA、ODI 评分和 MacNab 标准分别见表 1～3。术后 3 个月、末次随访 NRS、ODI 评分分别与术前相比显著减少，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；术后两次随访结果相比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 )。而术后 3 个月、末次随访 mJOA 评分分别与术前相比，显著增加，差异有统计学意义 (P＜0.05 )。术后两次随访结果相比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) 。

三、末次随访临床疗效评价

末次随访时使用 MacNab 标准，CLDH 患者组 40 例，优 31 例，良 5 例，可 4 例，优良率为90.00%；PRAS 患者组 18 例，优 11 例，良 5 例，可 2 例，优良率 88.89%；所有患者总体优良率为89.66% ( 表 4 )。

表 1 本组术前与术后 NRS 评分 ( ± s，分 )Tab.1 Pre- and post-operative NRS scores ( ± s, point )

表 1 本组术前与术后 NRS 评分 ( ± s，分 )Tab.1 Pre- and post-operative NRS scores ( ± s, point )

注：a术后 3 个月、末次随访分别与术前比较，差异有统计学意义 ( P ＜0.05 )Notice: aScores 3 months postoperatively and at the final follow-up were significantly different from that at pre-operation ( P ＜ 0.05 )

疾病 术前 术后 3 个月 末次随访CLDH 7.63±0.628 1.93±0.829a 1.70±0.687a PRAS 8.17±0.786 2.22±0.878a 2.11±0.900a

图1 患者，男，52 岁，腰椎 PRAS，长期腰痛伴左侧下肢痛 a：腰椎 X 线示部分节段椎间隙变窄，可见骨质增生，L5 椎体上缘后角可见切迹状骨质缺损，未见明显游离骨块；b：腰椎 CT 示 L4～5 椎间隙可见骨性突出物，突入椎管内，骨块游离，对应椎体后缘可见相似形状的骨缺损区，边缘粗糙不平，L4～5 椎间盘呈软组织密度和离断骨块一起突入椎管，压迫硬膜囊；c：腰椎 MRI 显示椎间盘向左后方突出，硬膜囊受压；d：行经皮脊柱内镜治疗术后 3 个月 MRI 提示见突出椎间盘已去除，神经压迫解除Fig.1 A 52-year-old male patient, diagnosed with posterior ring apophysis separation, suffered from low back pain and radiculopathy on the left lower extremity for a long time a: Anterior and posterior X-ray plain of lumbar spine showed a narrowed intervertebral space and bony hyperplasia in partial segment and a bone defect at the posterior and upper edge of the L5 vertebra, without obvious free bone mass in the spinal canal; b:Computed tomography ( CT ) scans of lumbar spine showed that a protrusion in the L4-5 intervertebral space protruded into the spinal canal, and the bone was free. The defect area with similar shape was observed at the posterior edge of the vertebral body, with a rough margin. The L4-5 intervertebral disc presenting soft tissue density protruded into the spinal canal together and compressed the dural sac with the apophysis separation;c: Magnetic resonance image ( MRI ) scans of lumbar spine showed the disc protruded into the left rear and the compressed dural sac; d: Three months after PELD, MRI of lumbar spine showed that protruded disc had been removed and the compression of dural sac was released

表 2 本组术前与术后 ODI 评分 ( ± s )Tab.2 Pre- and post-operative ODI scores ( ± s )

表 2 本组术前与术后 ODI 评分 ( ± s )Tab.2 Pre- and post-operative ODI scores ( ± s )

注：a术后 3 个月、末次随访分别与术前比较，差异有统计学意义 ( P ＜0.05 )Notice: aScores 3 months postoperatively and at the final follow-up were significantly different from that at pre-operation ( P ＜ 0.05 )

疾病 术前 术后 3 个月 末次随访CLDH 51.60±2.329 23.23±1.291a 22.80±1.244a PRAS 48.39±2.477 23.33±1.138a 23.06±0.802a

表 3 本组术前与术后 mJOA 评分 ( x- ± s，分 )Tab.3 Pre- and post-operative mJOA scores ( x- ± s, point )

表 4 本组术后改良 MacNab 分级标准评价Tab.4 Postoperative outcomes according to the modified MacNab criteria

讨 论

椎间盘在胎儿时期血供来自周围组织和椎体，在幼年时期有血管分布于纤维环各部。但随着年龄的增长，纤维环深部的血管逐渐闭锁，至成年时期，仅在纤维环的周边部分存在血管，髓核和纤维环的营养靠周围渗透供应。外伤或者正常的活动使椎间盘内压增加时，髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出，刺激和压迫椎管内神经组织，产生相应临床表现，而髓核内的含水量进一步减少，II 型胶原被I 型胶原所替代。大量炎性因子如 PLA2、PG、IL-1、IL-6 等浸润，血管长入，钙盐沉积，髓核钙化，并随着病程的迁移，逐渐蔓延至纤维环边缘及后纵韧带。在临床上 CLDH 多由破裂型及脱垂游离型椎间盘突出转化而来[3-6]。

腰椎 PRAS 在青壮年人群中发病率较高[7]，但目前对于其发病机制尚没有明确定义。1973 年，Lowrey[8]首次报道了 3 例青少年因外伤致 PRAS 并伴有软骨板边缘和髓核突出椎管内，产生相应神经根压迫症状。随后 Keller 等[9]提出该损伤由椎体次级骨化中心创伤性骨折引起的。1986 年，Laredo等[10]报道了 12 例腰椎间盘突出症合并 PRAS 患者，认为其病因并非单纯创伤引起的，而是椎体后缘软骨结节变异的结果，并称之为腰椎椎体后缘软骨结节。王全平等[11]则认为由于局部外伤或全身疾病过程中损伤软骨板下松质骨，软骨板破裂造成上述病理变化。陈仲强等[12]认为少年时期椎体后缘环状骨骺异常或因腰椎过度活动与损伤时引起骨骺断裂，椎间盘组织与骨骺共同进入椎管，骨骺骨化后，压迫神经组织。孔庆奎等[13]研究认为 PRAS 是靠近椎体后缘的垂直型椎间盘突出的继发性改变。

腰椎 PRAS 及 CLDH 患者均可出现不同程度的腰痛并伴有下肢根性症状，严重时可见马尾神经功能受损表现。两者均可继发椎管内骨性占位，两者临床表现相似，影像学检查可为鉴别诊断提供依据。CLDH 患者腰椎 X 线可见椎间隙后方的高密度骨化阴影，腰椎 PRAS 患者腰椎 X 线可见椎管内的游离骨块及对应的椎体后缘相似形状的骨质缺损区，但两者阳性率均较低，腰椎 CT 目前被认为是最可靠的诊断方法，可以清晰地显示 PRAS 骨块、椎间盘钙化组织的部位、形态、大小及椎间盘突出和椎管狭窄的程度，腰椎 MRI 检查可排除髓内病变，分辨突出物与神经根及硬膜囊的毗邻关系[14]。

CLDH 一般病程较长，症状明显，神经损害重，并且呈渐进性发展。PRAS 游离骨块可对硬膜囊及神经根造成持续压迫，并且两者均为硬性压迫物，长期压迫易引起神经组织的不可逆病理改变，往往保守治疗均不能获得满意效果，目前认为一经诊断，伴有根性症状或马尾神经损伤表现，应积极手术治疗。但是对两种疾病的具体术式存在一定争议，传统手术方式如后路腰椎椎体间融合 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )、经椎间孔腰椎椎体间融合 ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 等，可以充分暴露手术部位，切除增厚的黄韧带、增生的骨质、钙化的椎间盘组织及椎管内骨性占位，彻底解除硬膜囊及神经根的压迫，坚强内固定及椎间融合可获得良好的脊柱稳定性，但仍然存在周围肌肉、韧带软组织、小关节损伤的问题。对于青壮年或脊柱轻度退变的患者来说，过早的融合使脊柱的活动度下降，增加邻近节段退变的风险[15-16]。与开放式手术相比，脊柱内镜手术具有切口小，软组织损伤轻，出血少，住院时间短，术后恢复快等优点。随着脊柱内镜下器械的改进如磨钻动力系统等的使用，对于稳定的腰椎管内骨性占位以及腰椎管狭窄症等，脊柱内镜技术可取得满意疗效[17]。本研究采用 PEID 治疗腰椎管内骨性占位，可在不破坏脊柱稳定的情况下彻底解除突出物对硬膜囊和神经根的压迫，结果表明，患者术后 3 个月和末次随访的 NRS、ODI 评分与术前相比，显著减少，而 mJOA 评分显著增加，改良 MacNab 分级标准总体优良率为 89.66%，生活质量明显改善，取得了满意的疗效。2 例出现术后并发症经积极处理后，均缓解，随访 1 年未见明显严重并发症。

对于腰椎 PRAS 应彻底减压，完全松解受压神经，但并不强调完全切除骨块。袁振超等[18]等认为腰椎 PRAS 引起的症状始动因素是椎间盘突出，若椎管狭窄及神经组织的压迫非后方骨块造成，则不必完全移除，而通常需要摘除突出椎间盘，彻底松解受压神经，维持脊柱的稳定性。Shirado 等[19]报道32 例腰椎间盘突出合并 PRAS 的患者，认为 PRAS与创伤并无明确关系，而且对于获得满意的疗效，切除骨块也并非必需。而在 CLDH 患者中，病程一般较长，椎间盘钙化组织质地坚硬，往往压迫神经组织较重，术后应谨慎操作，动作轻柔，尽量减少神经的牵拉刺激，术中应以减压松解神经根为主，以解除患者症状为目的，不强求切除所有的钙化椎间盘。而两类患者需要根据其术前症状及影像学资料，做好术前规划，一般认为对于根性症状为主、骨化伴有椎间盘突出患者，需摘除突出髓核组织，并根据术中具体情况，适当去除骨化组织，避免医源性损伤。而对于以间歇性跛行为主要表现的患者，需先行后方减压，避免对神经根造成进一步压迫，然后适当去除骨化组织。

众所周知，经皮脊柱内镜学习曲线较陡峭，要求术者将平面视野的手术影像与三维立体结构的手术部位相互转化，并且适应眼手分离的手术方式。采用脊柱内镜治疗腰椎管内骨性占位患者尤其应注意以下三方面：( 1 ) 因椎管内占位为硬性，防止手术时因旋转工作通道对压迫的神经根造成进一步牵拉损伤，故需先对神经根进行头尾侧松解或者用髓核钳取出部分突出髓核，然后工作通道逐渐进入椎管，这种方法可以大大地避免对神经根过度牵拉；( 2 ) 对于 PRAS 骨块及钙化椎间盘组织，没有压迫神经根或者导致继发性腰椎管狭窄，可不必完全切除；( 3 ) 在整个手术过程中，若切除椎体后方皮质硬化骨及椎间盘钙化组织，手术时间较长，难度较大，部分患者需使用镜下安全环锯、镜下高速磨钻等特殊器械，易造成医源性损伤，因此应术前仔细阅读影像学资料，手术应以解除硬膜囊及神经根压迫为主，并不强调全部切除骨化突出物或者骨块。

本研究为回顾性研究，存在样本量较小、随访时间较短、评价指标较少、缺乏对照研究等不足之处，需要大样本、长时间、随机对照研究予以证实。

综上所述，经皮脊柱内镜下治疗腰椎管内骨性占位具有创伤小，出血少，术后恢复快等优点及较高的安全性，可根据临床实际情况选择适当手术策略。