类风湿关节炎患者生活质量调查及其与临床指标的相关性分析

卢敏辉 张清 徐鹏慧 郭娟 叶彬 王蕾 周惠琼 李胜光

类风湿关节炎 ( rheumatoid arthritis，RA ) 是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。我国大陆地区的 RA 患病率约 0.2%～0.4%。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失，严重影响了患者的生活质量[1]。目前国内少见有关 RA 健康相关生活质量的研究，本研究以 RA 患者为研究对象，探讨其生活质量及影响因素。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2016 年 10 月至 2017 年3 月，就诊于解放军总医院第四医学中心的 RA 患者；( 2 ) 年龄 ≥ 18 岁；( 3 ) 具有阅读和 ( 或 ) 交流能力；( 4 ) 自愿参加本研究；( 5 ) 排除 RA 以外的风湿免疫病。

2. 排除标准：( 1 ) 恶性肿瘤患者；( 2 ) 严重的肝肾疾病患者；( 3 ) 心脏病患者；( 4 ) 脑卒中患者；( 5 ) 有精神或神经疾病及其它妨碍心理测试的疾病。

二、研究对象

本研究共纳入共 172 例。其中男 42 例，女130 例。诊断均符合 2010 年美国风湿病学会 ( American college of rheumatology，ACR ) 和欧洲抗风湿病联盟 ( the European League Against Rheumatism，EULAR ) 提出的 RA 分类标准[2]。同时对 101 例来自我院体检中心的健康人员进行健康测量量表 SF-36问卷调查，记录其性别、年龄、身高、体重等一般资料。

三、临床症状和体征的评估

( 1 ) 检查患者双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节及膝关节计数 28 个关节，得出肿胀关节数、压痛关节数；( 2 ) 应用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) ( 0～100 mm )对患者疼痛、患者对自身健康状况的总体评价。

四、疾病活动度

疾病活动指数 28 ( disease activity score 28，DAS28 ) 的计算方法采用 DAS28-4。得分范围为0～10。

五、功能状态

采用健康评估问卷 ( health assessment questionnaire，HAQ )，由患者对 HAQ 中涉及 8 个功能方面 ( 穿衣、起床、吃饭、行走、个人卫生等 ) 20 个问题的选项进行选择，分 4 级评分 ( 0～3 分 )，经计算得出患者功能状态评分[3]。

六、病情分期

根据 2010 年 ACR 标准将患者双手或腕 X 线关节破坏分为 4 期：I 期正常或关节端骨质疏松；II 期关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变；III 期有明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形；IV 期除 II 期、III 期改变外，并有纤维性或骨性强直。

RA 患者关节功能分 4 级：I 级：能正常进行各种日常工作；II 级：能正常进行各种日常活动以及某种特定工作，其它工作时受限；III 级：能正常进行各种日常活动，进行工作时受限；IV 级：不能正常的进行各种日常活动及各种工作。病情评估：早期为有滑膜炎，无软骨破坏；中期有炎症、破坏、关节外表现；晚期为已有关节结构破坏，无进行性滑膜炎。

七、生活质量的评价

采用 SF-36 健康调查量表进行评估，本量表包括 10 项共 36 个条目，分为 8 个维度，即生理功能 ( physiological function，PF )、生理职能( role physical，RP )、躯体疼痛 ( body pain，BP )、总体健康 ( general health，GH )、活力 ( vitality，VT )、社会功能 ( social function，SF ) 和情感职能( role emotional，RE )。另外还有健康变化 ( health transition，HT )，用于评价过去 1 年内健康改变。计算分量表中各条目积分之和，得到分量表的粗积分，将粗积分转换为 0～100 的标准分，分值越高，提示生活质量越好；反之，提示生活质量越差[4]。调查问卷由调查对象独立填写完成，并要根据其实际情况及其感受填写，对于完成填写有困难的研究对象口述答案，由调查者代为填写。

八、疗效指标

ACR20、ACR50、ACR70 ( 1987 美国风湿病学会 RA 缓解标准 ) 的临床改善指征[5]：( 1 ) 肿胀和压痛关节数改善达 20%、50% 或 70%；( 2 ) 下列 5 项中有 3 项改善 20%、50% 或 70%：① 患者对病情活动总体评价；② 医生对病情活动总体评价；③ 在10 cm 比例尺上患者对疼痛程度的评估；④ 健康评估问卷；⑤ 急性时相反应物。

九、实验室指标

类风湿因子 ( rheumatoid factors，RF ) 采用乳胶凝集法测定；抗环化瓜氨酸多肽 ( cyclocitrulline polypeptide，CCP ) 抗体采用酶联免疫吸附试验( enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA ) 法检测；ESR 采用魏氏法测定、CRP 采用速率散射比浊法测定。

十、统计学处理

应用 SPSS 23.0 统计软件，计数资料采用χ2检验或 Fisher 精确概率法，计量资料采用t检验，相关分析采用 Pearson 相关分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

RA 患者与健康对照组年龄、性别构成、体重、身高等指标差异均无统计学意义 (P＞0.05 )，但是 RA 患者 SF-36 量表各维度评分均明显低于健康对照 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

二、RA 患者生活质量影响因素分析

关节肿痛数、关节压痛数、CRP、ESR、医生总体评价、HAQ、DAS28 是与 SF-36 量表各维度评分最为密切的临床参数，这些临床参数与各个维度的评分基本都相关，其中以 HAQ 与 SF-36 量表总分相关程度最高 (r＝-0.668 ) ( 表 2 )。

三、RA 患者的病情分期、关节功能分级和X 线分期与 SF-36 量表的各个维度之间的关系

随病情分期由早期至晚期、关节功能分级和X 线分期由 I～IV 期，SF-36 总分及各个维度得分均发生了由高至低的变化 ( 表 3 )，说明 RA 病情越重，其各维度分值及总分越低。

四、ACR 各层级改善度与年龄、病程及 SF-36改善度的比较见表 4。

讨 论

SF-36 量表是由美国波士顿健康研究所研制的简明健康测量量表，是目前国际上最为常用的生活质量标准化测量工具之一，其信度和效度均得到了广泛肯定。与其它专业性量表相比，SF-36 可以获得有关健康状况各个方面的信息，且易于与一般人群和其他患病人群进行横向对比，因此在国外已被广泛应用于评估各种风湿性疾病患者的生活质量以及作为药物疗效评价指标之一[6]。有研究表明作为普适性量表，SF-36 中文量表在中国人群中具有较好的适用性[7]。

表 1 患者组与健康对照组 SF-36 的得分比较Tab.1 Comparison of SF-36 scores between patients and healthy controls

表 2 RA 患者临床指标与 SF-36 量表各维度之间的相关性 ( r 值 )Tab. 2 Correlation between clinical indicators of RA patients and dimensions of SF36 scale ( r value )

表 3 病情分期、关节功能分期、X 线分期与 SF-36 量表的各个维度关系Tab.3 Relationship between disease stage, joint function stage, X-ray stage and SF-36 scale

表 4 ACR 改善度与年龄、病程、SF-36 改善率的比较Tab.4 Comparison of ACR improvement with age, disease course,and SF-36 improvement rate

本研究结果显示 RA 患者 SF-36 量表各个维度得分均明显低于健康对照人群，尤其以 PF、RP、BP、VT、HT 更为明显，说明 RA 患者的生活质量下降以生理健康受损为主。

国内外有学者报道：与年龄、性别相匹配的一般健康人群相比，RA 患者的生活质量明显下降，且生活质量的下降主要与疾病所导致的疼痛、疲劳以及功能障碍有关。刘健等[8]分析了 RA、强直性脊柱炎及骨关节炎等主要关节炎病患者生活质量的情况，发现 RA 患者在 PF、RP、BP 和 VT 等维度中的得分降低的情况更突出。牛红清等[9]利用 SF-36对活动性 RA 患者的健康状况调查中也有同样的结论。Hodkinson 等[10]报道：RA 患者 SF-36 量表中有关生理健康的各个维度得分与疼痛评分、PGA、医生总体评价、触痛关节数及 DAS28 等呈强相关性，而与肿胀关节数则呈弱相关性。Prajs[11]认为 HAQ与 SF-36 评分的相关性最强，RA 患者的生活质量同放射学进展、功能状态、疾病活动性和病程亦有相关性。Tander 等[12]的研究结果显示：RA 患者DAS28 评分与 SF-36 中各个维度评分呈负相关。可见，RA 患者的生活质量下降，与 RA 的多种疾病特异性评价指标密切相关。

本研究结果显示 RA 的疾病特异性评价指标与 SF-36 量表有较强的相关性，例如关节肿痛数、关节压痛数、患者总体评估 VAS、医生总体评价、CRP、ESR、DAS28、HAQ 与 SF-36 均有不同程度的相关性，其中反应 RA 躯体功能状态的 HAQ 评分与 SF-36 的总分及各个维度之间的相关性最强，这与 Prajs 的报道一致。该研究在 32 个国家进行 RA患者工作能力障碍的调查中发现，HAQ 评分是患者工作能力障碍最显著的影响因素[13]，同时认为年龄、病程与 SF-36 总分及各个维度相关性不大。本研究结果还提示病程越长，SF-36 的总得分越低，这与刘健等[8]研究的结果一致，而与前述 Prajs 报道的观点存在分歧，考虑可能为不同研究之间患者的依从性、受教育程度及其家庭经济状况等不同所致。

本研究中有 41 例在治疗后 1.0～1.5 年的随访时间里，进行了 ACR 改善度的评估，结果提示，获得 ACR20、ACR50、ACR70 改善者其病程均显著短于未达 ACR20 改善者，差异有统计学意义，提示长病程可能是 RA 患者不易获得病情改善的原因。对比各层级获得 ACR 改善度的患者其 SF-36 改善率情况发现，获得 ACR70 改善者其 SF-36 的改善率均显著高于未获得 ACR20 改善和获得 ACR20 改善的患者，差异有统计学意义，提示 SF-36 改善率可反映RA 患者的预后。

总之，RA 的疾病活动特别是功能状态严重影响着患者的生活质量。在临床工作中，针对 RA 的治疗不仅要控制症状、缓解病情，更重要的是要保持患者的生理功能，以提高其生活质量。而对 RA患者进行生活质量的评估不仅有益于临床治疗策略的筛选和优化，对指导康复治疗、评价预后等也具有重要意义。