经皮脊柱内镜治疗腰椎椎体后缘骨骺离断症的临床疗效

王想福 陈伟国 叶丙霖 李晨旭 范有福 孙凤歧 赵恒 朱生虎

椎体后缘骨骺离断是指患者在发育过程中椎体后缘骨骺发育异常或者由于外伤引起椎体后缘骨骺移向椎管内，使椎体后缘出现骨皮质的损坏，造成患者腰部及下肢的疼痛不适症状[1]。随着 CT、MRI等影像学技术的快速发展，临床上对腰椎椎体后缘骨骺离断的诊断越来越清晰[2]。目前，对于椎体后缘骨骺离断的患者，常采用手术的方式治疗，传统开放手术存在创伤大、术中出血多、手术并发症较多、术后恢复慢等不足[3]。近年来，微创技术在脊柱外科领域迅猛发展，其中，经皮脊柱内镜技术为发展最快的微创技术，其在腰椎间盘突出症 ( lumbar disc herniation，LDH )、腰椎管狭窄症等疾病的治疗中日趋成熟[4]。笔者在 2014 年 8 月至 2017 年 8 月期间应用经皮脊柱内镜技术治疗并随访了 32 例腰椎椎体后缘骨骺离断患者，获得了良好的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 初次行手术治疗的腰椎椎体后缘离断症患者；( 2 ) 腰痛合并下肢相应神经根支配区域放射性疼痛、感觉或运动障碍；( 3 ) 行正规保守治疗 6～8 周临床症状缓解不明显；( 4 ) 影像学检查示患者椎体后缘骨骺离断，并且影像学检查与临床症状相一致；( 5 ) 腰椎过伸过屈位 X 线片示无腰椎失稳。

2. 排除标准：( 1 ) 腰椎椎体后缘离断责任节段＞1 个；( 2 ) 临床症状、体征与影像学表现不相符者；( 3 ) 合并脊柱其它疾病如腰椎肿瘤等；( 4 ) 具有严重内科基础疾病、无法耐受麻醉及手术创伤者；( 5 ) 患有神经性疾病或精神障碍者；( 6 ) 有马尾神经受损症状；( 7 ) 影像学提示有腰椎失稳。

二、一般资料

本组共 32 例，其中男 15 例，女 17 例，年龄17～44 岁，平均 30.5 岁。病史 6～17 个月，病变节段 L2～31 例、L3～42 例、L4～516 例、L5～S113 例。术前疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )( 6.33±1.63 ) 分，术前 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 48.84±11.33。

三、方法

1. 麻醉方法：本组患者在行经皮脊柱内镜经椎间孔入路治疗时均采用局部浸润麻醉，在行经椎板间入路时均采用硬膜外麻醉的手术方式。

2. 手术方法：本组患者均为同一术者操作，病变节段在 L2～3、L3～4、L4～5时均采用经椎间孔入路，病变节段在 L5～S1时均采用经椎板间入路。

( 1 ) 经椎间孔入路：患者取俯卧位，连接上下棘突的连线作为中线，C 型臂下透视责任间隙并做体表标记，用克氏针在体表标记定位穿刺路线，穿刺点约为正中线旁开 8～12 cm。术区常规消毒、铺无菌巾单。用 1% 的利多卡因做局部浸润麻醉，运用18 G 穿刺针沿目标穿刺点进行穿刺至目标位置 ( 一般为下位椎体上关节突与目标椎间盘之间 )，运用 0.5%的利多卡因进行关节突、深筋膜处浸润麻醉，麻醉成功后置入导丝，取出穿刺针，在穿刺点做一大小约 0.7 cm 的纵向切口，顺导杆置入 1～4 级逐级软组织扩张套管，取出软组织套管，依次置入导杆、环锯保护套筒，行关节突 3 级成形。置入工作套管，置入内镜系统，在生理盐水的持续冲洗下运用髓核钳清理软组织，运用双极射频手术刀头进行术中止血，采用髓核钳及蓝钳摘除责任间隙椎体后缘离断的骨骺，如果无法摘除，则用镜下黑金或者动力磨钻进行咬除，如有软组织压迫则进行清理，使神经根完全松解，再次探查神经根，可以看到松解后搏动的神经根，然后进行纤维环的修复及术中止血。与患者交流，下肢无明显疼痛、麻木等不适，退出内镜系统，1 ml 甲泼尼龙在神经根周围注射，退出工作通道，切口内运用 2 ml 罗哌卡因进行局部浸润麻醉。切口缝合，无菌小敷贴包扎 ( 图 1 )。

( 2 ) 经椎板间入路：患者取俯卧位，使腹部悬空。在 C 型臂机定位并标记 L5～S1节段。常规消毒、铺巾。在 L5～S1节段中线旁开 0.5 cm 处沿棘突纵行切开皮肤约 7 mm 的手术切口，置入软组织扩张管抵达黄韧带，沿扩张管旋入工作通道，取出扩张管。置入内镜系统，在生理盐水持续冲洗下用髓核钳清理黄韧带后方的软组织，暴露黄韧带，用蓝钳依次在破开黄韧带浅、深层，可以 S1神经根后用神经剥离器拨开神经根，旋入工作通道，运用双极射频手术刀头进行镜下止血，用髓核钳摘除 S1神经根周围的软组织，尽量保留正常的组织及脂肪，运用镜下磨钻及黑金咬除离断的骨骺组织，进行镜下止血，依次在神经根的腋部、肩部进行探查，然后进行纤维环的修复及术中止血。经工作通道注入 40 mg 甲泼尼龙，取出工作通道，用 1% 罗哌卡因切口局部浸润注射，切口缝合，无菌小敷贴包扎( 图 2 )。

3. 术后处理：术后 1～3 天内患者平卧 ( 术后第2 天可佩戴腰围下床上厕所 )，术后给予预防感染、脱水消肿、活血等治疗，要求患者静卧时行双下肢主动活动，防治下肢静脉血栓及神经根的粘连，术后 3 天复查腰椎 CT、MRI，复查患者血常规，正常后给予出院。术后 1 个月内多在床上静卧休息，每天下床活动 6～8 次，每次 10 min 左右，卧床后 1 个月主动行腰背肌功能锻炼 ( 飞燕式、五点支撑式 )。术后 3 个月复查 MRI，并进行 VAS 评分、ODI 指数评分。末次随访时运用改良 MacNab 评价疗效。

四、统计学处理

结 果

本组 32 例均顺利完成手术，手术时间 65～95 min，平均 ( 74.6±7.4 ) min。术后住院时间 4～11 天，平均 ( 6.7±1.2 ) 天。本组无手术节段错误，无感染，无神经根及硬膜囊损伤。本组术后均获得随访，随访时间 6～36 个月，平均 15.5 个月。术后3 天复查 CT、MRI 示椎体后缘离断骨骺摘除完全，神经根压迫完全解除 ( 图 3e～h )。所有患者症状较术前均有不同程度的改善。术后 3 个月复查 MRI 示软组织修复良好 ( 图 3i )。1 例术后 3 个月出现责任间隙 LDH，采用经皮脊柱内镜手术翻修后好转。末次随访时改良 MacNab 评价疗效，优 23 例、良8 例、可 1 例，优良率 96.9%。术后不同时间段与术前 VAS、ODI 比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。典型病例见图 3。

图 2 经椎板间入路术中示意图 a：术中 C 型臂机正位透视提示工作套管置入目标位置；b：术中 C 型臂机侧位透视提示工作套管置入目标位置；c：术中清除离断骨骺；d：术中显示神经根松解良好Fig.2 Schematic diagram of interlaminar approach a: Intraoperative c-arm orthotopic fl uoroscopy indicated the target position of the working sleeve placement; b: Intraoperative c-arm lateral fl uoroscopy indicated the target position of the working sleeve placement; c: Intraoperative removal of the severed epiphyseal; d: Intraoperative nerve root release showed good results

表 1 手术前后 VAS 和 ODI 评分比较 ( x- ± s )Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores before and after surgery( x- ± s )

讨 论

腰椎椎体后缘骨骺离断为腰椎椎体后缘出现的一个骨质密度样病损，在青少年中较为多见，常突向患者椎管，压迫神经根和 ( 或 ) 马尾神经而引起相应的临床症状、体征，常伴有同节段腰椎管的狭窄[5]。临床上引起患者疼痛的致压物为椎体后缘离断的骨块与椎间盘软骨组织形成的骨－软骨复合体，由于致压物对神经根的直接压迫，运用保守治疗时常常无法取得良好的临床疗效，需要运用手术的方式直接摘除骨－软骨复合体，从而解除对神经根或者马尾神经的压迫，达到治疗的目的[6]。目前治疗椎体后缘骨骺离断的手术方式很多，传统的开放手术包括单侧或双侧椎板开窗减压术、后路腰椎椎体间融合术、后路腰椎融合术等，在临床上运用时可以达到彻底减压的目的，但是传统手术具有创伤大、出血多、术后恢复慢、术后邻近节段退变加快的不足[7]。

近年来，脊柱微创技术取得了快速的发展，其中经皮脊柱内镜技术为发展最快的脊柱微创技术，已经成为治疗 LDH、侧隐窝狭窄等脊柱退行性疾患最常用的微创技术[8]。随着镜下器械的不断改善及操作程度的日益熟练，其在治疗腰椎管狭窄、颈椎间盘突出症、胸椎间盘突出症等脊柱疾患时也得到了临床应用，笔者在长期应用经皮脊柱内镜治疗脊柱退行性疾患的过程中发现在内镜治疗时可以摘除钙化的椎间盘组织及骨性压迫结构，达到较术前规划较大范围的减压，从而运用经皮脊柱内镜技术治疗腰椎椎体后缘骨骺离断的患者，配合镜下动力系统、黑金咬骨钳的使用，可以达到对椎体后缘离断组织的彻底摘除，从而达到对神经根的彻底减压。笔者认为应用经皮脊柱内镜技术治疗腰椎椎体后缘离断症的患者，具有创伤小，出血少，可充分减压，保留患者正常的生理结构，不破坏脊柱稳定性等优点。钟远鸣等[9]运用经皮脊柱内镜技术对 19 例椎体后缘骨骺离断的患者进行治疗，取得了良好的临床疗效。左云周等[10]认为应用经皮脊柱内镜技术治疗椎体后缘骨骺离断症的患者，患者术后当天即可佩戴腰围下床活动，术后第 2 天出院，术后 1 个月可正常工作、活动。笔者认为患者在行经皮脊柱内镜治疗后术后第 2 天可佩戴腰围下床活动，术后3 天复查腰椎 MRI、CT 后出院，术后 1 个月在床上多躺为主，术后 3 个月复查 MRI 显示正常后可进行正常的工作、活动。吴志强[11]选择应用经椎间孔入路的治疗腰椎椎体后缘离断症的患者，从而避开传统后路手术对硬膜囊、神经根的干扰，到达椎体后缘离断骨块的解剖位置，降低操作难度及手术风险。笔者在临床操作时，在 L5～S1节段较常采用经椎板间入路，可以避开髂嵴对穿刺路径的干扰，在其余节段治疗时较常采用经椎间孔入路。

经皮脊柱内镜技术在治疗腰椎椎体后缘骨骺离断中表现出了良好的临床疗效，但是其学习曲线较长，对镜下手术技术要求较高。椎体后缘离断的骨骺常位于中央，临床上在选择内镜治疗时尽可能避免对神经根和硬膜囊的刺激，减少患者术后的并发症。椎体后缘离断的患者病程较长，神经根受压时间较长，病理改变较为复杂，镜下组织粘连较重，在应用内镜治疗时应仔细分辨镜下解剖结构，采用神经剥离器、双极射频手术刀头等认真分离组织结构，切不可因为追求手术的速度而造成手术的副损伤[12]。手术过程中应尽量保留椎间盘前部正常的组织结构。防止术后加快同节段椎间盘组织的退变。

本研究证实应用经皮脊柱内镜技术治疗腰椎椎体后缘骨骺离断症可以取得良好的临床疗效，且微创手术创伤小、出血少、术后恢复快、患者满意度高，具有良好的安全性和较高的临床可行性，其短期临床疗效显著，长期临床疗效有待进一步随访。