经皮脊柱内镜治疗胸椎黄韧带骨化症的临床研究

王可然 廖从刚 高翔 夏宇 张汛 晏铮剑 唐锴鹰 杜宇 陈亮

胸椎黄韧带骨化症 ( ossification of ligamentum flava，OLF ) 是临床常见的骨科疾病。黄韧带属于椎管内的韧带，参与围成椎管的后壁和后外侧壁，其厚度和病变导致胸椎管狭窄，压迫邻近的脊髓、神经、血管等引起一系列的临床症状和体征。目前，后路椎板减压内固定手术是胸椎 OLF 的主要治疗方法和手段，但是术中易引起脊髓损伤，术后影响脊柱的稳定性[1]。近年来，微创脊柱外科技术日新月异，经皮脊柱内镜技术已发展成为脊柱微创领域中完全微创的治疗方法，目前主要用于治疗腰椎间盘突出症。采用经皮脊柱内镜技术治疗胸椎 OLF 仍处于起步和探索阶段。2015 年 6 月至 2017 年 5 月，我院对 32 例胸椎 OLF 患者采用经皮脊柱内镜技术进行治疗，取得显著疗效。报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 符合胸椎 OLF 诊断标准；( 2 )具有手术适应证；( 3 ) 临床资料完整；( 4 ) 患者知情，并自愿签署患者知情同意书[2]。

2. 排除标准：( 1 ) 伴有严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能异常等严重内科疾病不耐受手术者；( 2 ) 伴有其它严重退行性疾病者；( 3 ) 伴有认知功能障碍或精神疾病患者；( 4 ) 临床资料不完全者[3]。

二、一般资料

本组共纳入 32 例，其中男 20 例，女 12 例，年龄 44～71 岁，平均 ( 56.38±6.66 ) 岁，病程 1～36 个月，平均 ( 10.72±7.48 ) 个月。临床病症上表现为感觉运动障碍 21 例，下肢肌力减退 25 例，括约肌功能障碍 4 例，胸腰部束带感 21 例，间歇性跛行 12 例，腰腿痛 23 例，合并有上肢感觉运动障碍20 例。胸椎 12 节段，病变节段多集中于下胸段 ( 24 /32，76.80% )，其次是上胸段 ( 5 / 32，15.62% )。32 例均行影像学检查，X 线、MRI、CT 清楚显示胸椎 OLF 的部位、形态、范围及脊髓、神经根受压及损伤程度。

三、临床诊断

临床上胸椎 OLF 患者的症状均表现为单侧或双下肢麻木、僵硬、无力以及感觉异常，常伴有胸部束带感、胸部扩张受限及背部僵硬，间歇性跛行。主要体征有单侧或双下肢肌力减退，胸脊髓不同平面以下感觉减弱或消失，浅反射减弱，锥体束征阳性及括约肌功能障碍。病变在中、上胸段可有明显的上运动神经元损害的体征；但在下胸段，常表现为上下神经元同时损害的体征，少数患者甚至表现为膝以上痉挛性瘫痪，膝以下软瘫，感觉障碍可为横断性或神经根性[4]。

四、手术方法

患者取俯卧位于手术台弓型架上，常规消毒铺巾，术中 C 型臂机定位病变节段间隙。采用局部＋静脉复合麻醉，利用锚定技术确定病变节段棘突根部 ( 或关节突外侧 ) 为靶点，反复 C 型臂机透视下使用特制穿刺针穿刺病变节段，穿刺成功后，按照内镜手术常规进行导针置入分级扩张，放置工作导管，置入内镜系统。此时可根据患者 OLF 为单侧症状时选择“同侧入路”：逐层清理病变节段小关节突周围韧带软组织，使用射频止血。或用 2.0 克氏针锚定病变节段小关节突基底部，透视确定锚定在位，使用超声骨刀或高速磨钻切除或磨除部分外侧关节突，使用射频止血，见骨化的黄韧带后用超声骨刀或者高速磨钻磨掉大块的骨化物，片状的骨化物可用镜下钳钳出，消融周围组织，使硬膜囊、神经根、脊髓受压部位充分解压；OLF 为双侧症状时选择“对侧入路”：清理病变节段棘突根部周围软组织，使用射频止血。或用 2.0 克氏针锚定病变节段棘突根部，透视确定锚定在位，使用超声骨刀或高速磨钻切除或磨除关节突内侧至棘突基底部的部分椎板，先从对侧磨除骨化黄韧带，一直磨除到遗留薄片骨化，磨除过程中尽量减少对硬脊膜的直接挤压，用钩针或剥离器轻轻挑起骨片，对侧减压完成，硬膜囊释放空间后调整通道方向至同侧，同样方法处理黄韧带，减压完成。反复稀碘伏、生理盐水冲洗伤口，逐层缝合关闭切口，切口置留负压吸引球，局部碘伏消毒，皮下缝合，局部无菌辅料覆盖，术毕。

五、指标观察

疗效评价：统计手术时间、术中出血量、住院时间。对患者进行疼痛视觉模拟评分 ( visul analogue scale，VAS )[5]和日本骨科协会 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 评分。JOA 改善率＝( 最终 JOA 评分－术前 JOA 评分 ) / ( 29－术前 JOA评分 ) ×100%，改善率对应通常采用的疗效判断标准：改善率为 100% 时为治愈，改善率＞60% 为显效，25%～60% 为有效，＜25% 为无效。术后参照Epstein 标准[6]，总体评价患者总体治疗疗效，优：症状基本消失，生活和工作不受限制；良：症状明显改善生活基本正常，可从事轻工作；可：症状有所改善，但生活无法完全自理；差：症状未减轻甚至加重[7]。并发症包括术后脑脊液漏、硬膜外血肿、下肢深静脉血栓、脊髓神经功能恶化、神经损伤和切口感染等。

六、统计学处理

采用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析，计量数据用±s表示，使用t检验进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

32 例均顺利完成手术，手术时间 60～180 min，平均 ( 101.04±29.36 ) min；术中出血量 10～45 ml，平均 ( 24±12.41 ) ml；住院时间为 5～21 天，平均( 11.8±5.18 ) 天。伤口愈合均良好，无术后感染，没有患者在术中及围术期死亡。本组均获 12 个月随访。术后 1 周和术后 12 个月的 VAS 评分与术前比较显著改善，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；JOA 评分由术前的 ( 12.63±1.31 ) 分提升至术后的 ( 17.81±1.18 ) 分，改善率为 ( 30.35±3.62 ) %，12 个月随访为 ( 25.63±1.31 ) 分，改善率为 ( 79.85±6.32 ) %，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。32 例中 6 例出现脑脊液漏，3 例出现术后感觉障碍，均在 1 个月内恢复，未出现神经损伤和切口感染等并发症。术后 12 个月，参照 Epstein 标准 32 例恢复情况：优22 例，良 6 例，可 4 例，优良率为 87.50%。典型病例见图 1、2。

病程 ≤ 12 个月患者 JOA 改善率与病程＞12 个月患者相比较，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，不同性别患者 JOA 改善率相比，差异无统计学意义 (P＞0.05 )，年龄 ≤ 60 岁患者 JOA 改善率与年龄＞60 岁患者相比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 )，术前JOA 评分 ≤ 12 的患者 JOA 改善率显著高于对照组(P＜0.05 ) ( 表 2 )。

图 2 患者，男，69 岁，四肢麻木 1 年，加重伴乏力半年 a～b：术前胸椎 MRI 提示 T10 平面黄韧带增生伴脊髓受压及椎管狭窄；c：术前椎管造影后胸椎 CT 提示 T10 水平双侧 OLF 并椎管狭窄；d：术中穿刺正位图像；e：经皮脊柱内镜下见骨化黄韧带；f：镜下摘除骨化黄韧带大体标本；g～h：术后胸椎 CT 见骨化黄韧带磨除，椎管减压充分Fig.2 Male, 69 years old. Limbs numbness for 1 year, aggravated with fatigue for half a year a - b: Preoperative thoracic MRI: T10 plane ligamentum fl avum hyperplasia with spinal cord compression and spinal stenosis; c: CT examination of thoracic spine after preoperative spinal contrast: T10 bilateral ligamentum fl avum calcification and spinal stenosis; d: Posteroanterior radiograph of intraoperative puncture; e: Intraoperative percutaneous spinal endoscopy showed ossification of the ligamentum fl avum; f: Excised ossified yellow ligament specimen; g - h: Post-operative CT showed the ossification of ligamentum fl avum was mostly removed and the spinal canal decompression was sufficient

表 1 手术前后 JOA、VAS 评分变化及 JOA 改善率Tab.1 Comparison of JOA scores, VAS scores and JOA at different time points

讨 论

胸椎 OLF 是临床上常见的脊柱退行性疾病，主要以下胸段较为常见。OLF 是导致胸椎管狭窄和胸椎脊髓压迫的主要原因之一，且往往合并有其它局部或全身病变，绝大多数患者早期通常无症状或症状不明显，症状呈进行性加重，临床表现复杂多样，为诊断和治疗都带来了一定的困难[8]。OLF 压迫脊髓或神经而表现相应症状，一经确诊，应尽早手术解除压迫，以防止发生脊髓不可逆性损伤。目前胸椎 OLF 传统手术方式有椎板成形术、椎板切除术、椎板开窗术等[9]。根据文献报道，椎板成形术保留了大部分脊柱结构，对脊柱稳定性影响相对较少，但常并发再次骨化以及脊柱后凸畸形等症状[7]。椎板切除术，其早期并发症发生率高，由于复发或因多节段广泛切除椎板后形成后凸畸形，而致晚期病情加重。Wang 等[10]于 2008 年报道应用扩张的管状牵开器行 OLF 的微创手术，最小限度地累及血管及神经，最大限度地维持了脊柱的生物力学特性。陈春美等[11]于 2017 年报道经皮微通道显微减压治疗胸椎 OLF，取得了较好的疗效，该术式对肌肉等软组织的保护减少了因手术导致肌肉缺血等病理变化，进而有效降低术后短期内腰背痛发生的几率，达到以最小创伤充分暴露术野并充分完成椎管减压的目的。

表 2 患者术前临床资料与 JOA 改善率的相关性分析Tab.2 Correlativity analysis of the preoperative clinical data and the outcomes according to the JOA improvement rate

经皮脊柱内镜技术始于 1998 年 Yeung 等[12]首创 YESS ( yeuung endoscopic spine system ) 技术，2002年 Hoogland 等[13]在 YESS 技术基础上提出 TESSYS( tramsforaminal endoscopic spine system ) 技术，使经皮脊柱内镜技术走向成熟，临床疗效得到明显提高[14]。随着医学的不断发展，不同术式的不断出现，经皮脊柱内镜的适应证得到了极大的扩展，许多原来的经皮脊柱内镜禁忌证也可以通过脊柱内镜进行手术治疗，正是由于经皮脊柱内镜技术本身在临床治疗中所具备的这些优势，使得探究采用脊柱内镜技术治疗疾病的领域越来越宽[15]。我科前期应用经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症和 OLF 导致的腰椎管狭窄症，疗效显著，也积累了许多经验，并在临床上运用经皮脊柱内镜技术治疗胸椎 OLF 进行了初步尝试。

由于胸椎 OLF 组织部位、形状、大小因人而异，发挥作用各异，对经皮脊柱内镜治疗的手术思路、手术入路、手术通道建立、手术方法以及整体手术方案的设计均会产生不可忽视的影响，临床上需要根据患者的手术指征进行深入的研究[16]。同时，经皮脊柱内镜学习曲线陡峭，应用于胸椎 OLF时，由于胸椎的解剖特点，相应的手术难度更高，风险更大，需要前期有经皮脊柱内镜使用经验的专家才可能进行尝试[17]。首先是手术通道的建立。由于骨化组织对椎管容积具有占位效应且较软组织的弹性缓冲能力差，特别是对定位穿刺具有一定的影响，应根据解剖差异采用相应的穿刺方式，在保证能够消除病灶的同时应尽量采取避开骨化组织的手术入路，对手术入路无法回避骨化组织者，需采用克氏针等特殊器械冲破骨化组织完成穿刺定位，并合理运用镜下环锯、高速磨钻、超声骨刀等特殊器械对骨化组织进行处理[18]。

其次，对于胸椎 OLF，根据患者临床症状表现的不同，可以选择不同的手术入路，包括同侧入路单侧减压或对侧入路双侧减压的手术方式。患者表现为单侧症状为主时，选择同侧入路单侧减压，用2.0 克氏针锚定病变节段症状侧小关节突基底部，清理病变节段小关节突周围韧带软组织，使用超声骨刀或高速磨钻切除或磨除部分外侧关节突，见骨化的黄韧带后用超声骨刀或者高速磨钻磨掉大块的骨化物，片状的骨化物可镜下钳钳出。由于经皮脊柱内镜操作视野及范围有限，同侧入路方式减压范围相对有限，椎管对侧属于间接减压，对于以双侧症状为主的患者，仅进行单侧减压，部分患者术后症状缓解有限，因此应该选择对侧入路双侧减压的手术方式，用 2.0 克氏针锚定病变节段棘突根部，清理病变节段棘突根部周围软组织使用超声骨刀或高速磨钻切除或磨除关节突内侧至棘突基底部的部分椎板，先从对侧磨除骨化黄韧带，磨除到遗留薄片骨化，剥离器轻轻挑起骨片，对侧减压完成，硬膜囊释放空间后调整通道方向至同侧，同样方法处理黄韧带，完成减压。通过临床实践显示，两种不同入路都能有效达到减压目的，而针对患者不同的临床表现选择相应的手术入路可获得更好的治疗效果，达到以最小创伤充分暴露术野并充分完成椎管减压的目的[19]。

本科室经皮脊柱内镜治疗胸椎 OLF 的临床实践显示，32 例在手术时间、术中出血量、住院时间、早期下床功能恢复、术后疼痛感、对脊柱稳定性、肌肉和韧带结构的损伤、术后神经功能的恢复等方面有显著的改善。32 例中 6 例出现脑脊液漏，原因可能为：( 1 ) 手术操作不慎损伤硬膜囊；( 2 ) 部分患者病程较长，骨化组织与硬膜囊形成广泛粘连，分离时易撕裂硬膜囊。3 例出现脊髓神经功能恶化，其原因可能为：( 1 ) 脊髓突然减压后发生再灌注，造成充血、水肿；( 2 ) 脊髓长期受压，术中磨除骨化症状时产生震动与刺激，可能导致脊髓难以耐受而产生。其均在 1 个月内恢复，未出现下肢深静脉血栓、神经损伤和切口感染等并发症。由此可见，经脊柱内镜技术治疗胸椎 OLF 时间短，术中出血量少，手术切口小，恢复快，术后并发症较少。全程在内镜下操作，可清晰观察到椎管内结构，明确病变位置，减少脊髓、神经及硬脊膜损伤，从而提高了手术的安全性，在不损伤椎旁肌肉组织和破坏脊柱稳定性的同时还能够有效减压[20]。

本研究尚存一定局限性，主要包括：( 1 ) 样本量有限，仍需要大样本的研究；( 2 ) 随访时间较短，对术后中远期疗效、并发症等尚需进一步研究；( 3 ) 该技术在胸椎 OLF 上的应用时间较短，技术还不够成熟；在今后的研究中可进一步探讨及完善。故临床上应密切结合患者临床表现及影像学检查早发现、早诊断、早治疗，同时依据患者病变具体情况选择适宜的手术方案，将基础与临床研究有机结合，努力寻找和完善更加准确有效的诊断及治疗手段，以使该病得到有效的预防，并获得更好的治疗效果。