后循环CTA评分对急性基底动脉闭塞机械取栓临床结局的预测作用研究

杨海华，马宁，刘恋，莫大鹏，高峰，缪中荣

尽管基底动脉闭塞在所有脑血管病中约占1%，但是具有较高的致残率及死亡率[1-3]。自2015年以来，大型随机对照临床试验证实了对急性前循环大动脉闭塞使用机械取栓治疗相比静脉溶栓安全有效[4-8]，血管内治疗成为前循环大动脉闭塞的主要治疗方法。然而，在后循环系统中，目前尚无随机对照临床试验证实血管内机械取栓的有效性及安全性。在临床卒中登记研究中，虽然机械取栓可提高血管再通率，然而其良好预后率也只达35%[9-11]。多种因素影响急性基底动脉闭塞血管内治疗的临床预后，近来有研究表明基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、侧支循环状态、血栓负荷可能是基底动脉闭塞后临床预后的预测因子[12-15]。

基于计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）的后循环CTA（posterior circulation CTA，pc-CTA）评分是一个6分制评分系统[16]，分为椎动脉、基底动脉及大脑后动脉，每一段血栓分别计算分值，血栓负荷越大、侧支代偿越差，则评分越高，该评分在急诊的紧急状态下评估简单，与急性基底动脉闭塞临床预后相关。然而此血栓负荷评分能否预测急性基底动脉闭塞机械取栓后的临床预后尚没有临床研究，另外此评分系统还没有得到广泛验证及临床使用，其有效性尚需进一步研究。

本研究的目的是用脑血管造影来评估及验证pc-CTA评分对急性基底动脉闭塞患者机械取栓后3个月临床结局的预测作用。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究回顾性分析了自2012年3月-2017年5月在首都医科大学附属北京天坛医院及2016年1月-2018年3月在首都医科大学北京大兴区人民医院连续入组的急性基底动脉闭塞行机械取栓的95例患者，排除脑血管造影资料不全的患者9例，最终纳入此研究共86例患者。研究前通过了伦理委员会批准并获得了患者或家属的知情同意。

1.1.1 入组标准 ①经头颅磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CTA或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实为急性基底动脉闭塞患者；②能够在发病24 h之内进行血管支架取栓治疗；③使用新一代取栓装置（Solitaire支架）进行机械取栓；④入组的患者有颈动脉及椎动脉造影完整的血管影像资料；⑤年龄＞18岁；⑥签署血管内支架取栓术知情同意书；⑦经计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实为缺血性脑血管病；⑧有神经功能缺损体征（如肢体运动功能、语言、意识障碍、视野缺损等）。

1.1.2 排除标准 ①CT或MRI证实颅内出血；②影像学检查发现颅内肿瘤；③对比剂过敏；④发病前有严重残疾[定义为改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分＞3分]；⑤有活动性出血或有出血倾向；⑥存在肾功能衰竭。

1.2 pc-CTA评分系统 pc-CTA评分系统是基于CTA建立的6分制半定量评分系统，该评分将基底动脉分为3部分，基底动脉汇合至小脑下前动脉为近段，小脑下前动脉至小脑上动脉为中段，小脑上动脉至基底动脉远端为远段；椎动脉入颅为1部分；双侧大脑后动脉为2部分，共计6部分，如果某段闭塞则计1分，总共6分，0分提示血管通畅，无血管闭塞，6分则提示后循环完全闭塞。本研究中，以脑血管造影对该评分系统进行评定（图1）。由一名神经内科医师及一名神经介入科医师在对患者临床特征及预后不知情的情况下分别对脑血管造影资料进行评分，如果结果不一致，则协商后再决定最终结果。

1.3 机械取栓治疗 血管内支架取栓操作根据临床综合评估后在全身麻醉或局部麻醉下进行。常规行右侧股动脉穿刺，穿刺完成后立即行全脑血管造影初步判断血栓的位置以及闭塞血管远端供血的侧支代偿，初步判断完血栓的部位以及支架取栓的入路后，用6F/8F导引导管或者长鞘管通过股动脉进入优势椎动脉或者最可行的椎动脉内，再次进行选择性血管造影进一步明确血栓情况。0.014英寸微导丝及微导管（同轴技术）在路径图指导下穿过血栓部位至闭塞段的远端位置（一般情况下微导丝及微导管要送至大脑后动脉P1段），撤出微导丝，待微导管内血液回流后再通过微导管行血管造影明确微导管的位置、是否在血管真腔内、血栓的位置及长度，再用生理盐水冲洗微导管；将取栓支架装置沿微导管送至血栓部位，回撤微导管，完全释放支架，再次通过导引导管使用造影剂进行血管显影，明确支架的位置、张开的程度，支架完全释放后静置4～8 min，以使血栓充分嵌合至支架内，再将支架与微导管轻轻缓慢地向外撤出至导引导管外，在此期间使用负压吸引抽吸导引导管，尽量降低血栓栓子逃逸的概率，降低再次栓塞率。再次行血管造影了解前向血流情况，如果脑梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分级为2b/3级则定义为血管成功开通，如果进行4次取栓，血流TICI分级仍然达不到2b/3级，但支架释放状态下血流尚通畅，可以将支架原位释放，否则取出支架。

图1 基于pc-CTA评分的脑血管造影评定

如果血管造影提示血管闭塞部位存在基础重度狭窄（狭窄率＞70%），取栓后前向血流TICI仍然达不到2b/3级，或者前向血流不能维持，可以考虑狭窄部位血管成形术，包括球囊扩张或支架置入术。在行血管成形术前要进行多角度血管造影，要除外血管夹层或痉挛引起的血管狭窄。在进行支架原位释放、血管成形术前，如果没有常规进行抗血小板聚集治疗，则经鼻饲阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg负荷剂量；如需要使用替罗非班时，首先经导引导管内注入6～10 ml（1 ml/min），然后再以6～8 ml/h经静脉泵注入维持，或直接使用替罗非班，首先经导引导管内注入6～10 ml（1 ml/min），然后再以6～8 ml/h经静脉泵注入静滴维持24 h，再加用阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，与替罗非班重用2 h。术后阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，联合使用3～6个月，最后阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，长期服用。

1.4 预后随访 临床良好预后定义为3个月时mRS评分为0～2分，不良预后为mRS评分3～6分。血管成功再灌注定义为前向血流TICI分级为2b/3级。症状性颅内出血定义为血管内治疗后脑出血，临床神经功能恶化，NIHSS评分较治疗前增加4分。治疗相关并发症包括医源性血管夹层、血管穿孔破裂、远端血管栓塞。随访是3个月时电话随访或患者到医院进行门诊随访。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，分类变量使用百分比或频数描述性分析，连续变量如果符合正态分布则用表示，不符合正态分布则用中位数和四分位数表示。在单因素分析中，对于分类变量使用双边Fisher exact检验，对于连续变量使用Mann-WhitneyU检验；使用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线来评估pc-CTA评分曲线下面积及最佳界点值，并计算最佳界点值的敏感度、特异度；在单因素中，将治疗前的P＜0.05的变量、年龄、穿刺治疗时间纳入多因素回归分析模型中，使用逐步Logistic回归分析筛选临床结局的独立预测因素；使用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）衡量和评价观察者间信度。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 86例患者中男71例（82.6%），女15例（17.4%），患者平均年龄（58.4±10.9）岁。

2.2 临床相关危险因素 86例患者中高血压65例（76.5%），心房颤动12例（14.1%），糖尿病25例（29.4%），脑梗死或短暂性脑缺血发作20例（23.5%），吸烟54例（63.5%），取栓前患者基线NIHSS评分中位数为21分（四分位距为15～28）。所有患者pc-CTA评分中位数为3（2～4）。低分子肝素治疗急性卒中试验（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型，大动脉粥样硬化型67例（77.9%），心源性栓塞10例（11.6%），其他病因占9例（10.5%）。

2.3 发病时间及治疗相关资料 发病至入导管室的时间中位数为201（90.0～413.3）min，发病至血管内穿刺的时间中位数为390（295.0～585.5）min，发病至血管再通的时间中位数为488.0（373.8～705.3）min。行阿替普酶静脉溶栓治疗的患者12例（14.0%），经动脉导管内使用阿替普酶患者16例（18.6%）。血管成功再通，TICI分级为2b/3级患者78例（90.7%）。

2.4 临床预后 30例（34.9%）预后良好（mRS 0～2分），21例（24.4%）死亡，症状性脑出血5例（5.8%）。

2.5 影响机械取栓治疗预后的相关因素分析

2.5.1 对取栓治疗临床结局影响的单因素分析单因素分析中（表1），预后良好组和预后不良组年龄、性别、危险因素、闭塞部位、发病的病因比较，差异无统计学意义，而血管内取栓治疗前的基线NIHSS评分（P＜0.001）、静脉溶栓（P=0.021）、pc-CTA评分（P=0.005）比较差异有统计学意义。单因素分析结果提示治疗前低NIHSS评分、静脉溶栓、低pc-CTA评分与3个月临床良好预后相关。

2.5.2 pc-CTA评分对机械取栓治疗良好结局的ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示，pc-CTA评分的曲线下面积是0.681[95%可信区间（confidence interval，CI）0.572～0.778]，最佳界点值是2分，提示pc-CTA评分0～2分的患者3个月时有良好预后（敏感度为53.33%，特异度为80.36%）（图2）。急性基底动脉闭塞血管内取栓治疗后3个月mRS评分在两组pc-CTA评分中的分布见图3。

2.5.3 多因素Logistic回归分析影响预后的独立预测因素 在多因素分析中，使用Logistic逐步回归分析筛选临床结局的独立预测因素。纳入分析中的变量包括pc-CTA评分≤2分、静脉溶栓、发病至穿刺治疗时间、基线NIHSS评分、年龄，最后分析结果显示pc-CTA≤2分[比值比（odds ratio，OR）3.831，95%CI1.302～11.273，P=0.015]、基线NIHSS评分（OR0.903，95%CI0.846～0.964，P=0.002）、静脉溶栓（OR5.022，95%CI1.163～21.677，P=0.031）为急性基底动脉闭塞患者机械取栓治疗后3个月良好预后的独立预测因素。pc-CTA评分组内相关系数为0.863（95%CI0.789～0.910）。

表1 急性基底动脉闭塞机械取栓治疗3个月临床结局的单因素分析

图2 pc-CTA评分对急性基底动脉闭塞机械取栓后良好结局的ROC曲线分析

3 讨论

本研究首次以脑血管造影验证及评估了pc-CTA评分对急性基底动脉闭塞机械取栓后短期临床预后的预测作用，结果表明pc-CTA评分可以独立预测基底动脉闭塞机械取栓患者3个月的临床结局。结果提示对于急性基底动脉闭塞发病24 h内行机械取栓的患者，血栓负荷越大，pc-CTA评分越高，机械取栓后临床预后越差；而pc-CTA评分越低，机械取栓治疗后患者可能有更好的预后。

pc-CTA评分是由Valerio Da Ros等[16]提出的一个基于CTA的后循环血栓负荷评分，是评定基底动脉闭塞血栓负荷量的一个评分量表，在此研究中，pc-CTA评分在预后良好组中位数是2，在预后不良组中位数是3，组间比较差异有统计学意义（P=0.02），较低的pc-CTA评分与患者良好预后相关。作者在文中提出pc-CTA评分≥3分的患者即使血管再通后也没有良好的临床结局，但该研究所纳入的病例数较少，只有15例，研究中并没有进行多因素回归分析及ROC分析，因此尚不明确该评分是否能预测急性后循环卒中患者的临床结局，也没有提出预测的效能。另外该研究也对照分析了CTA与脑血管造影的一致性，结果提示二者有非常好的一致性。

本研究共纳入了86例急性基底动脉闭塞的患者，全部患者均使用了支架取栓治疗，pc-CTA评分均使用脑血管造影术进行评定。pc-CTA评分，在预后不良组中位数是4（3～4），在预后良好组中位数是2（2～4），组间比较差异有统计学意义（P=0.005），上述研究与本研究结果相似，提示pc-CTA评分与机械取栓后3个月临床结局相关。本研究进一步分析了该评分的预测效能，进行了ROC曲线分析，结果提示该评分的曲线下面积为0.681，最佳界点值为2，提示pc-CTA评分为0～2分的患者经支架取栓治疗3个月预后良好，≥3分的患者预后不良，这也与Valerio Da Ros等[16]研究中≥3分的患者预后不良结论相似。另外，本研究进一步行多因素Logistic回归分析筛选临床预后的独立预测因素，结果提示pc-CTA评分≤2分是急性基底动脉闭塞患者机械取栓治疗3个月良好结局的独立预测因素。

2017年Fana Alemseged等[17]对pc-CTA评分进行了初步验证，在该研究中，共纳入124例急性基底动脉闭塞患者，源生队列83例，验证队列41例。源生队列中，34例预后良好，49例预后不良，pc-CTA评分在预后良好及预后不良组中位数分别是2（2～3）和3（2～4），组间比较差异有统计学意义（P=0.02）；同样在验证队列，pc-CTA评分在预后良好及预后不良组中位数分别是1（1～2）和3（1～3），组间比较差异亦有统计学意义（P=0.01），这些结果均提示pc-CTA评分与患者临床结局相关。同时该研究进行该评分的一致性检验，组内相关系数为0.87，有较高的一致性，也与本研究结果一致。该研究将所有患者纳入并对pc-CTA评分进行了ROC曲线分析，结果提示曲线下面积为0.69，也与本研究曲线下面积0.681相似。该研究进行了多因素回归分析，将pc-CTA评分校正年龄之后的OR值是1.6（P=0.008），但在校正NIHSS评分后却无统计学意义。而本研究中，进行了多因素Logistic回归分析筛选临床结局的独立预测因素，结果提示pc-CTA评分≤2分是急性基底动脉闭塞机械取栓后3个月良好结局的独立预测因素，这与Fana Alemseged等[17]研究结果有一定差异。分析差异的原因可能与样本量的大小、治疗方法不同相关，Fana Alemseged等[17]的研究使用了静脉溶栓、动脉溶栓、桥接治疗或单独血管内取栓治疗，而本研究中所有患者均进行了支架取栓治疗，可能影响了患者的临床结局。

图3 急性基底动脉闭塞机械取栓后3个月mRS评分在两组pc-CTA评分中的分布

Brandt等[14]报道了影响基底动脉闭塞患者溶栓治疗后结局的相关因素，多因素分析显示血栓长度、侧支循环状态是影响患者死亡的独立预测因素，在基底动脉闭塞溶栓治疗中，侧支代偿状态与存活率相关，良好的侧支代偿可能从溶栓治疗中获益。急性缺血性卒中机械开通的国际多中心登记研究（International Multicenter Registry for Mechanical Recanalization Procedures in Acute Stroke，ENDSTROKE）中[9]，应用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（American Society of Intervention and Treatment Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）侧支循环分级系统评估急性基底动脉闭塞的侧支代偿状态，多因素分析提示侧支代偿是影响临床预后的独立预测因素，同时发现侧支代偿与血管成功再通（TICI 2b/3级）相关（OR3.087，P=0.002），高再通率及良好预后与良好的侧支代偿相关。这些结果提示在急性基底动脉机械取栓中，侧支循环的存在可能是良好预后的一个重要预测因素。

Nitin Goyal等[12]研究报道了在急性基底动脉闭塞患者，双侧后交通动脉开放的患者较单一的或没有后交通动脉的患者临床症状有更轻的趋势，提示双侧后交通动脉开放的急性基底动脉闭塞行血管内治疗的患者有更加良好的预后。JM Hong等[18]研究表明胚胎型大脑后动脉也是良好预后的预测因素。在基底动脉国际合作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）中提示至少一条后交通动脉、大管径后交通动脉可显著减少不良预后的风险[13]。这些研究提示血栓负荷和侧支循环的状态是影响急性基底动脉闭塞行血管内治疗患者临床预后的重要预测因素。

综合以上研究，结果均提示急性基底动脉闭塞血管内治疗后临床结局与血栓负荷、侧支代偿状态相关。pc-CTA评分侧重对闭塞血管血栓负荷的评定，闭塞血管越多，提示侧支代偿越少，则评分越高，患者预后越差。

本研究的主要局限性有以下几个方面：第一，本研究属于回顾性队列研究，为非随机对照临床试验；第二，患者选择存在一定偏倚；第三，虽然在同类研究中属于较大样本量，但是样本量仍相对较小；第四，本研究中静脉溶栓率较低，究其原因主要是发病至入院时间较长，错过了静脉溶栓治疗时间窗。

本研究首次以脑血管造影验证及评估了pc-CTA评分对急性基底动脉闭塞患者机械取栓后3个月临床结局的预测作用，结果表明pc-CTA评分可以独立预测急性基底动脉闭塞患者机械取栓后3个月的临床结局，对于发病24 h内急性基底动脉闭塞行机械取栓的患者，除基线NIHSS评分及静脉溶栓与3个月临床结局相关，pc-CTA评分也与3个月的临床结局相关。