肾穿刺活检术后急性脑梗死低剂量rt-PA溶栓1例报告及文献复习

刘琳，刘岳明，陈茂盛，何强

浙江省自然重点项目（LZ17H050001）

浙江省自然一般项目（LY16H050005）

1 病例介绍

患者，女，73岁，10个月前因“颜面、双下肢水肿1月余”入我科住院治疗，诊断为肾病综合征，疑似膜性肾病。患者拒绝行肾脏穿刺活检。予波尼松30 mg qd及环磷酰胺0.6 g治疗6次。患者4个月前出院后自行停用激素等药物，并未再来院随诊。现因颜面、双下肢浮肿较前加重，腹胀明显，活动后胸闷气急再次入我科治疗。

既往史：高血压15年，血压控制可。心房颤动20年，不规律服用阿司匹林，4个月前停用药物治疗。否认糖尿病史，卒中史。

入院查体：左侧血压145/82 mm Hg，右侧血压148/84 mm Hg，心率76次/分，房颤心律。腹部膨隆，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性。颜面部及双下肢凹陷性水肿。神经系统查体无特殊。

辅助检查：尿常规：尿蛋白3+，24 h尿蛋白量6.8 g；血生化：白蛋白18.8 g/L，胆固醇7.09 mmol/L，尿素3.8 mmol/L，肌酐66.1 μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间10.8 s，国际标准化比值0.96，纤维蛋白原5.66 g/L，D-二聚体5940 μg/L；磷脂酶A2受体抗体1092.5 U/ml。心电图：心房颤动。

入院诊断：

肾病综合征

疑似膜性肾病

慢性肾脏病2期

高血压病

心房颤动

治疗经过：患者于2016年9月13日入院后予呋塞米、螺内酯利尿；低分子肝素抗凝及对症支持治疗。患者水肿及胸闷气急好转后，2016年9月18日停用低分子肝素抗凝。2016年9月20日下午15∶00行肾穿刺活检术，术后绝对卧床6 h，生命体征平稳。2016年9月21日中午12∶30突发呼之不应。即刻查体：血压142/80 mm Hg，心率70次/分，血氧饱和度99%，神志不清，双眼球居中，无凝视，双侧瞳孔3 mm，对光反射正常，四肢肌张力减弱。2016年9月21日急诊头部计算机断层扫描（computed tomography，CT）示：脑内散在腔隙性脑梗死。急诊床边泌尿系B超未见肾周积液。后患者逐渐醒转，请神经内科急会诊后查体：血压138/80 mm Hg，神志清，言语表达障碍，双眼球居中，无凝视，双侧瞳孔3 mm，对光反射正常，右侧鼻唇沟变浅，伸舌困难，口内舌向右偏斜，右侧上下肢肌力3级，病理征阳性，左侧上下肢肌力4+级，病理征阴性。考虑急性脑梗死（心源性栓塞可能），美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分11分。与患者家属充分沟通后，行低剂量重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗（0.6 mg/kg），溶栓后患者病情逐渐好转，转神经内科进一步治疗。2016年9月22日查体：神志清，运动性失语，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧上下肢肌力4级，病理征阳性，左侧肌力5级。复查头颅CT示：双侧基底节及半卵圆区多发腔梗灶，无明显出血点。因患者肾脏穿刺术后，未加用阿司匹林治疗。2016年9月23日头颅磁共振成像示：左侧额顶颞叶及基底节区脑梗死（图1A、B）。加用阿司匹林200 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qd、苯磺酸氨氯地平片5 mg qd联合厄贝沙坦片150 mg qd、诺和龙片1 mg（晚上）+诺和龙片0.5 mg（中午）及甲泼尼龙24 mg qd和他克莫司0.5 mg bid等治疗。2016年9月27日颅脑磁敏感加权成像示：未见明显异常（图1C、D）。患者有心房颤动史，复查无出血转化后需启动抗凝治疗。因患者出院后抽血检查不便，于2016年9月28日停用阿司匹林，改为达比加群酯110 mg bid抗凝治疗。患者言语表达逐渐好转，对答切题，双侧肢体肌力5级，NIHSS评分0分，给予出院。

2 讨论

本例患者的特点是肾脏穿刺术后24 h内突发急性脑梗死（心源性栓塞），在4.5 h溶栓窗内给予低剂量rt-PA静脉溶栓治疗后完全缓解，未出现颅内出血、肾脏穿刺点出血等并发症。本文作者查阅国内外文献发现几乎无肾脏穿刺术后24 h内急性脑梗死的病例报道，故报道此病例，为临床类似病例提供参考。

患者老年女性，肾病综合征（病理确诊为膜性肾病），既往有高血压、心房颤动，入院时有左心衰表现，根据心房颤动患者卒中风险评分CHA2DS2-VASc评分4分[1]，卒中风险高，应口服抗凝治疗。分析患者此次发生急性脑梗死的诱因如下：①具有脑梗死的危险因素：高龄、高血压、心房颤动、高胆固醇血症；②心房颤动史，自行停用阿司匹林，入院后需重启抗凝治疗；③肾病综合征引起的水肿、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、血小板增高及纤维蛋白原增高是引起原发性肾病综合征合并脑梗死的重要因素[2]；④肾穿刺活检术时应激诱发栓子脱落，术后持续卧床增加高凝风险。

本例患者入院后医生立即给予低分子肝素抗凝。评估肾穿刺风险后行肾穿刺活检术，术前24 h停用抗凝药物，术后绝对卧床6 h。术后24 h内患者突发急性脑梗死，是否选择溶栓治疗成为首要问题。静脉rt-PA溶栓是能逆转急性缺血性卒中患者神经系统损伤的治疗手段之一。2013年美国心脏协会/美国卒中协会治疗指南推荐卒中患者在卒中症状发生3 h内尽早静脉使用rt-PA[3]。脑栓塞研究组（Cerebral Embolism Study Group）预估未经治疗的患者早期再次发生栓塞的风险高达12%[4-5]，另一临床研究发现心房颤动患者2周内再次卒中风险约8%[6]。早期症状好转过的患者仍有加重可能，且并非rt-PA治疗禁忌。故本例患者虽在短时间内病情有所好转，医生在充分评估风险及受益后仍选择静脉溶栓治疗。

过去的20年里，医学人员对于原被认为是溶栓禁忌的多种疾病如动脉夹层、血管畸形、良性脑肿瘤等[7]，在rt-PA运用的安全性及有效性方面积累了丰富的经验。以往肾穿刺活检术后24 h内被认为是静脉溶栓的相对禁忌证[8]，近期一项发表在新英格兰杂志的临床研究表明与标准剂量（0.9 mg/kg）相比，低剂量rt-PA治疗急性缺血性卒中可以降低颅内出血的风险而不影响溶栓效果[9]。故综合患者肾脏穿刺点出血的风险及早期溶栓获益可能后，本例患者在溶栓时间窗内尝试应用低剂量rt-PA溶栓治疗，获得完全缓解，并未出现穿刺肾出血或颅内出血等并发症，提示肾穿刺活检术后发生急性缺血性卒中的患者可以在密切监测下进行溶栓治疗，而出血风险及低剂量与标准剂量的选择还需更多临床数据的支持。

图1 患者头颅磁共振成像