南昌市基于社区不同人群卒中筛查及规范化管理效果分析

刘兴媛，邓幼清，陈小红，周凤，曾美红，李欢欢，喻淑琴，魏文花

近30年来，随着我国经济的高速发展，居民疾病谱已发生重大变化，卒中已超越癌症成为我国居民的第一位死因，且发病率以每年8.7%的速度增长[1]，病死率是欧美等发达国家的4～5倍、日本的3.5倍[2]，常遗留不同程度的神经功能缺损且复发风险较高[3]，目前已经成为我国疾病负担和医疗费用增加的主要原因。欧美等发达国家的卒中防控经验提示卒中是可防、可控的[4]。本文旨在研究南昌地区不同社区卒中高危人群的分布情况及评价针对高危人群危险因素的临床干预效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 ①南昌市东湖区李家巷社区≥40岁城市居民；②青山湖区进顺村、长春村等≥40岁农村居民；③2013年12月-2014年1月在我院体检的年龄≥40岁南昌市属教育系统教职工。

1.2 方法 在以上3个群体中采取整群抽样的方法选取研究对象。培训医务工作者，利用国家卫生健康委员会“卒中高危人群风险评估表”将调查对象按一对一询问的方式进行现场问卷调查和体格检查。问卷调查共包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、缺乏运动、心律不齐、卒中家族史等8项内容，每项得分1分，≥3分者为高危人群。体格检查包括血压、心率、身高、体重等，实验室检查包括血糖、血脂。参与筛查的个体每人免费发放由南昌大学第三附属医院编写的《中风健康教育手册》，并由卒中专家组根据筛查者的具体情况给予相应的生活和（或）药物等干预措施指导。给高危人群建立档案，定期对高危人群进行健康教育及宣传，由当地的社区卫生服务中心或卫生室负责报告卒中新发患者及死亡患者，筛查员随时补充登记干预信息。3年后再次利用“卒中高危人群风险评估表”对高危患者进行评分，了解其评分情况。比较不同人群卒中高危患者的患病率是否相同，不同群体危险因素构成比是否相同，同一个群体干预后的效果，不同群体干预后的有效性是否有差异。

2 结果

2.1 筛查及规范化干预结果 本研究中，农村居民、城市居民及教师群体的卒中高危人群比例比较，差异有统计学意义（χ2=91.08，P＜0.001）。3年内，农村居民有5人新发卒中，5名卒中患者死亡，1名患者因其他疾病死亡，19人通过干预由高危人群转为非高危人群；城市居民有5人新发卒中，5人再发卒中而死亡，88人由高危人群转为非高危人群；教师群体有2人新发卒中，1人再发卒中死亡，59人通过干预由高危人群转为非高危人群。卒中患病率在农村居民中最高，在教师群体中最低，比较差异有统计学意义（χ2=47.78，P＜0.001）（表1）。干预前后卒中风险评估结果见表2。

在高危因素构成上，农村居民危险因素排名前三位的为血脂异常（72.88%）、高血压（58.19%）、肥胖（46.33%），城市居民排名前三位的为高血压（77.22%）、血脂异常（58.36%）、肥胖（54.80%），教师群体排名前三位的为缺乏体育锻炼（86.05%）、血脂异常（84.84%）、高血压（62.79%）。农村居民及城市居民排名前三位的危险因素基本相同，而缺乏体育锻炼在教师群体中尤其突出（表3）。

2.2 手术干预结果 共有51人因症状性颅内或颅外动脉狭窄支架干预治疗，8人因颅内动脉瘤行动脉瘤栓塞术。51人中，除了3例行颈内动脉和椎动脉两处支架成形治疗外，其他均行一处支架治疗，包括23人颈内动脉支架、2人大脑中动脉支架、18人椎动脉支架及5人锁骨下动脉支架置入。手术后30 d内，1例术后第4天出现支架内闭塞（左大脑中动脉M1段），出院后随访恢复尚可；1例术后第2天出现再发脑梗死，考虑支架内血栓形成，经抗血小板聚集药物治疗后预后良好；1例术中出现眼动脉栓塞，经治疗后视力恢复；1例术后第4天出现高灌注、小脑出血，经治疗痊愈，无明显后遗症；1例术中出现高迷走反应、心脏骤停死亡。

3 讨论

美国心脏学会/美国卒中学会《卒中一级预防指南》中指出，卒中危险因素包括不可干预、可能可干预或可干预因素，可干预因素包括高血压、糖尿病、心房颤动、血脂异常、吸烟、肥胖、缺乏体育锻炼等[5]。本研究使用国家卫生健康委员会“卒中高危人群风险评估表”，包括8项危险因素，除卒中家族史外，其他7项都是可干预危险因素。卒中的发病趋势与危险因素暴露特点密切相关[6]，了解和掌握社区不同人群的危险因素暴露水平，对卒中的预防具有重要的参考价值。目前基于社区卒中高危人群的筛查与干预被公认为是一种预防卒中的有效手段[7]。

表1 农村居民、城市居民和教师群体筛查卒中及高危人群结果

表2 农村居民、城市居民和教师群体干预前后卒中风险评估比较

表3 农村居民、城市居民和教师群体卒中危险因素的构成比较

有研究表明，卒中发生率与经济水平有关，发达地区的卒中患病率较不发达地区低。本研究分别对来自不同社区的农村居民、城市居民、教师群体进行卒中高危因素筛查，通过筛查发现，3个群体卒中高危人群所占比分别为23.72%、27.96%、12.66%，城市居民最高；3个群体的卒中患病率分别为6.03%、3.88%、0.81%，农村居民的卒中患病率最高，且这两项相比上海、南京等发达地区的社区均高[8-9]。虽然同处于不发达地区，教师群体无论是高危人群比例还是卒中患病率，均处于3个群体中最低水平，三者之间及两两群体之间比较差异均具有统计学意义，且低于发达城市[8-9]。在涉及具体群体方面，韩凯昊等[10]通过对郑州市城市及农村居民危险因素进行比较发现，农村卒中发病率和患病率均比城市高，可能与农村居民可支配收入及文化程度较低相关，这与本研究结果类似。与农村居民及城市居民相比，教师群体的文化水平及综合素质相对较高，提示可能居民文化素质及综合素质越高，知识知晓率相对越高，对疾病的预防会更加重视，故其卒中高危比例及卒中患病率均相对较低。这提示卒中防控工作可以从文化水平相对高的群体开始做起，这部分人群的认知水平及接受能力相对较高，对其进行科普知识教育，由点及面，可更有效地开展卒中筛查与防控工作，从而取得更好的疾病预防效果。

有研究表明，在8项危险因素中，占比较多的危险因素有高血压、血脂异常、肥胖、缺乏体育锻炼等[7，9-13]。本研究中关于危险因素的构成，农村居民及城市居民排名前三位的危险因素基本相同，而缺乏体育锻炼在教师群体中尤其突出，可能与教师的工作性质相关，教师工作时站立时间比较久，业余时间需要修改作业等，工作强度较大，工作时间较长，故体育锻炼相对少。虽然所有筛查者筛查的危险因素相同，但每个群体其危险因素的构成比有所不同，该构成比差异在3个群体以及两两群体间比较均有统计学意义。不同群体的危险因素构成比不同，说明不同的对象干预的重点不同，这提示医务工作者在宣教时需区别对待，并针对不同的群体制定不同的干预措施。

蔡秀颜等[14]对茂名市社区和乡镇居民进行卒中筛查及干预后发现，筛查并专项管理卒中高危人群可改善预后；刘芹等[15]通过对北京万寿路地区居民进行卒中高危因素筛查及管理发现，对高危人群实施社区规范化管理，能够有效地控制和减少危险因素，减少卒中发生。而对首次卒中患者人群实行社区规范化干预，能有效降低卒中复发及提高患者生存率[16]。本研究中，干预前城市居民高危人群的得分最高，教师群体最低，干预后城市居民高危人群的得分降为最低，且3个群体的高危人群经过干预后得分均有显著改善，这说明不同的群体，虽然文化背景、生活背景不同，但给予合适的干预，均能取得明显的干预效果。

2016年8月26日中国通过了“健康中国2030”规划纲要，并正式将“健康中国”建设上升为国家战略，对健康政策想要达到的目标加以分解细化，自上而下层层展开行动路径，自下而上建立反馈与保障机制，最终实现总目标[17]。本研究和既往研究结果均提示，基于社区人群的卒中筛查是早期发现卒中高危人群的有效方法，对高危人群进行规范化管理，能够有效减少卒中的发生，改善患者预后。筛查卒中高危人群并对高危人群进行规范化管理，不仅降低卒中的患病率，提高居民的生活质量，而且减轻家庭及社会的负担，这与国家“健康中国”的规划是相一致的。

本研究也有不足之处：因筛查的人力、时间有限，社区居民对卒中筛查重大意义的认识不足，配合程度不够等，本研究纳入的社区人群样本量较小、追踪时间相对短，人群的依从性欠佳。为了完成本研究，特纳入南昌市属中学的教职工这一特殊人群，他们居住相对集中（南昌市教师社区或各学校住宅区），且每年固定在我院健康体检，选择教师群体的另一个原因是想了解卒中高危人群及患病率是否与文化水平相关。因存在以上的不足，本研究的结论可能与实际有所偏倚，但总体结论与同类相关研究结论基本一致。本研究将对卒中高危人群继续追踪并综合管理，以观察远期的卒中发病、转归情况，更好地为疾病防治提供指导和参考。