卒中茶后——Drake开创基底动脉瘤手术

张和

Charles George Drake（1920-1998）是加拿大神经外科医生，以研究脑动脉瘤而留名于世（图1）。Drake对卒中的主要贡献是研究脑动脉瘤和脑动-静脉畸形的手术治疗，尤其是他开创了后循环/后颅窝基底动脉瘤和巨大动脉瘤的手术治疗，他探讨手术的成功和失败，热衷于教学和培训，促进了脑血管外科的发展。另外，Drake还发明了以他命名的动脉瘤夹——“Drake-Clip”。

历史上，虽然美国的神经外科之父Walter Dandy（1886-1946）在1938年第一次夹闭了颅内动脉瘤，但是那时没有几个人敢做动脉瘤手术。在Drake之前，虽然有几位医生在1940-1950年做过后循环动脉瘤手术，包括椎动脉瘤和小脑动脉瘤，但是成功的极少，大多数都失败了，包括Dandy在1944年切除了一例椎动脉瘤后，患者死亡。1950年后，夹闭颅内动脉瘤仍然是一个充满风险的大手术，而后颅窝，尤其是基底动脉瘤则是“手术禁区”。后循环（图2）动脉瘤手术难度大的原因，一是位置深、入路难，二是紧贴脑干和小脑，风险大，三是患者少，多数神经外科医生没有后循环动脉瘤手术的经验。有人认为，在20世纪50年代，世界上只有Drake敢治疗基底动脉瘤。

Drake也不是一帆风顺的，在他首先实施基底动脉瘤手术的5位患者中，有4例死亡。Drake决定在手术禁区里开辟他的神外生涯，他需要做几件事，一是找到有创意的放射影像医生合作，二是要解决后循环动脉瘤手术的麻醉问题，三是要建立新的手术入路，四是要发明专用的动脉瘤夹。很难想象32岁年轻的Drake，在一个小城市的学校里居然解决了所有问题，冲破了后循环动脉瘤的手术禁区。

图1 Charles George Drake

图2 后循环动脉瘤模拟图

在此不得不评价一下北美的医疗体制，医学生毕业后需要7年（含1.5年科研时间）神经外科培训（神经内科则是4年，没有科研时间），然后就完全独立了。30多岁，临床自主，经济充盈，精力充沛，受人尊敬，正是创业的大好年华。同时北美人不图虚名，喜爱大自然，愿意去中小城市工作，不拥挤在大城市里。

于是，年轻的Drake与同样年轻有为的神经放射医生John M. Allcook、神经麻醉医生Ronald F. Aitken一起挑战了“不可能”治疗的后循环动脉瘤，改变了世界。

在1961年，Drake发表了第一篇记录基底动脉瘤手术的研究：《基底动脉瘤破裂4例，直接手术治疗》（Bleeding Aneurysms of the Basilar Artery. Direct Surgical Management in Four Cases）。这是Drake的成名作，他成了世界上第一个敢做基底动脉瘤手术的人。这4例报道建立了基底动脉瘤的标准入路，同时创新地加入低温治疗、腰穿引流和局部脑循环暂停等技术，并且指出了脑血管痉挛的可能后果。

Drake生于加拿大的安大略省，1944年在西安大略大学医学院毕业，他的一位老师赞扬他是“很有思想和毅力的学生”，他的“思想和毅力”大概是他后来成功的主要原因。本来Drake打算做内科医生，但1944年他在多伦多总院毕业实习时，因为神经外科的住院医生生病不能上班，Drake被派到神经外科顶班，成为唯一的实习/住院医生。Drake的神经外科老师是加拿大的第一位神经外科医生——Kennith G. McKenzie（1892-1964）（图3），Drake既钦佩McKenzie的外科技艺，又崇拜他的人生哲学，他们都喜爱钓鱼和户外活动，热衷于挑战并有坚定的信念。

“那时，我累得像只狗”，Drake在1998年去世前回忆说，有天晚上他一人值班，来了一位因脑外伤昏迷的病人，他估计是硬膜外血肿，四处打电话把McKenzie从宴会上找回医院，手术证明了Drake的推断。

在Drake实习结束准备去陆军行医的一天，他刚好与McKenzie一起乘电梯，McKenzie告诉Drake战争结束后欢迎他再来神经外科，Drake答应了，这一偶然事件改变了Drake的人生轨迹。McKenzie崇敬Wilder Penfield（1891-1976），认为神经外科的基础是神经生物学，McKenzie影响了Drake的求学生涯。

像其他名人一样，Drake毕业后游学多地，见多识广。他在耶鲁大学师从John Fulton进修神经生理和解剖，尤其关注小脑的运动功能。之后，Drake在多伦多总院做了一年半神经外科住院医师，正式从师McKenzie，并且在培训期间主刀了他人生中第一例动脉瘤手术。该例患者为50多岁男性，右侧大脑中动脉瘤，住院期间的周末，患者动脉瘤再次出血，但是其主管医生不在，Drake只好听从McKenzie电话指令，一人出马开颅清除血块，在M2上干发现一个1 cm大小的动脉瘤，Drake切除了动脉瘤。第一年的培训住院医师主刀进行了颅内动脉瘤手术，人的潜力真的是由环境决定的。当时对颅内动脉瘤的常规治疗是每天腰穿引流脑脊液。多数患者因再出血而死亡。在Drake切除了脑动脉瘤之后，他的导师McKenzie对动脉瘤也开始感兴趣，后来Drake又观摩McKenzie做了两例手术，一例用线结扎了动脉瘤的瘤颈部，另一例用“电凝（Bovie）”直接烧焦了动脉瘤。

图3 Kennith G. McKenzie

1951年，McKenzie推荐Drake获得了美国神经外科之父——Harvey Cushing（1869-1939）的Routledge访问学者奖学金，一家人去了英国，在此期间与Kay和Henry Barnett（1922-2016）（图4）结识并成为一生的好友。

Drake在伦敦的皇后广场医院进修神经内科的同时也观摩欧洲神经外科大师们的手术，包括第一个开颅“观察和包裹”脑动脉瘤的Norman Dott（1897-1973），在牛津结识了Hugh Cairns（1896-1952），在斯德哥尔摩他结识了Herbert Olivecrona（1891-1980，在1932年第一个切除小脑动-静脉畸形）（图5），在巴黎结识了Gerard Guiot（1912-1998）。Drake从Olivecrona那里学到用线结扎动脉瘤颈。一个学者型医师会紧跟新的技术发展，大概Drake天生就是脑血管外科医师，他在住院医师培训期间就独自在J Neurosurg上发表了脑血管造影的文章：《脑血管造影：对现在技术的有力补充》（Arteriography：A Useful Addition to the Technique）。

Drake在1952年回到加拿大安大略省的西南地区，成为当地第一个，也是在很长时间里唯一的一位神经外科医师。孤身一人，在放射和麻醉医师的帮助下，Drake居然在偏远之地为全世界建立了治疗脑基底动脉瘤和脑动静脉畸形的手术标准。Drake的研究开始引起人们关注脑动脉瘤和蛛网膜下腔出血，尤其是脑血管痉挛以及术后造影的重要性和术中人为低血压的安全性和局限性。因为与神经放射医师的合作，Drake在1965年即认识到脑血管痉挛的重要性，他发表了论著：《动脉瘤破裂后，脑血管痉挛的意义》（Ruptured Intracranial Aneurysms-the Role of Arterial Spasm）。为了做复杂的基底动脉瘤手术，Drake使用人工低温和短时停止心脏循环，这需要强大的麻醉团队，Drake报道了他的经验：《治疗后循环动脉瘤》（The Treatment of Aneurysms of the Posterior Circulation）。

图4 Henry Barnett

Drake的毅力、坚持、灵活、乐观和不屈不挠的精神使他走出了后循环动脉瘤手术的禁区，他在开始从事神经外科短短几年中的贡献包括：1958年开创了从颞前上方入颅夹闭基底动脉瘤的手术入路；第一个提出手术中要保护动脉瘤周围的“穿支小动脉（perforators）”；发明了以他命名的动脉瘤夹“Drake-Clip”；对术中无法夹闭的基底动脉瘤，在患者清醒时造影，同时夹闭基底动脉，后人称为“Drake止血带（Drake tourniquet）”。

Drake的患者来自世界各地，特蕾莎修女（1910-1997）（图6）也送来一位患儿。

1958-1992年，Drake做了1767例包括各种大小、各种部位的后循环动脉瘤手术。当时，这是史无前例的。此外，Drake还报道了结扎椎基底动脉治疗动脉瘤，切除脑干和小脑的动-静脉畸形及Moyamoya手术等。在1982年Drake报道了使用球囊和栓塞剂（Bucrylate）介入栓塞脑动-静脉畸形。初始应用探索阶段，其中多例死亡，包括5例患者因气球爆炸发生蛛网膜下腔出血。在20世纪80年代Drake等人提出用扩容和升压治疗脑血管痉挛性脑缺血，后来成为常规的“3高（3-H）疗法：高灌注、高血压、高心输出量（high volume，hypertension，high cardiac output therapy）”。

图5 Herbert Olivecrona

Drake的另一项主要贡献是与Graham M. Teasdale（1940-）、Neal Kassell、Keji Sano等人一起在1988年提出了蛛网膜下腔出血的《世界神经外科联盟评分量表》（World Federation of Neurosurgical Society-WFNS SAH Grading Scale）（表1）。发起和使用WFNS量表的原因是一项大型国际试验研究了68个国家的3521例蛛网膜下腔出血患者，发现两个因素可以预测预后，一是发病后意识障碍程度，与死亡率和致残率有关，二是出现偏瘫失语症状，只与致残率有关。

有人认为Drake对神经外科的影响堪比伽利略对天文学的贡献。Drake在神经外科领域知名度非常高，1971-1973年任加拿大皇家医师学院主席，1977年任美国神经外科协会主席，1977-1981年任世界神经学会主席以及多个其他外科协会的主席，还曾获得美国神经外科协会的Harvey Cushing奖（图7）。1982年Drake获得了加拿大皇家爵位称号，并在1998年去世前几周升任为爵士。1994年他入选加拿大医学名人榜。Drake去世后，美国神经外科协会建立了以他命名的青年科研基金。

有人认为Drake本人最自豪的事情还是他与一生事业伙伴Henry Barnett在1969年共同组建了临床神经科学学科，包括了神经内科、神经外科、神经病理和神经放射的研究院。这所研究院消除了人为制造的障碍，最大限度地满足了患者的诊治和学术研究需求。Drake于1969-1984年任这个院中院的主任，每周的例会上他喜欢提问，往往极简短。Drake通过这所研究院培养了多名学术型神经外科医师，后人称之“Drake神经外科学院（The Drake School of Neurosurgery）”。

图6 特蕾莎修女（mother Theresa）

表1 世界神经外科联盟评分量表

图7 Drake（1961年）

Drake在1992年退休，他一共发表了140多篇文章。在1995年Drake与Sydney Peerless和现在在河南省人民医院（郑州）坐诊的Juha Hernesniemi（图8）一起出版了Surgery of Vertebrobasilar Aneurysms一书。

美国多个大城市的医学中心都曾想把Drake请去行医，而加拿大西安大略大学则全力支持Drake的工作，甚至不惜代价在1972年修建了一所新的大学医院，成功地挽留住了Drake。

图8 Juha Hernesniemi

有人评价了Drake的特点：他有外科医师的气质，技艺精湛，扎实而不炫耀；他有坚实的外科解剖知识，在视野狭窄而复杂的脑组织手术中得心应手、游刃有余；他有强壮的体魄，在手术台边经常连续开刀10～12 h，自始至终精力充沛；他强调手术记录，往往手绘所有大手术的示意图，标出临床病史、体检发现、手术详情和术后随访。同时他是个优秀的神经内科医生。Drake个性中最重要的是他的专心和毅力，不惧怕失败，从错误中吸取经验，永不满足。

努力工作与享受生活对大多数人来说是一对矛盾，往往顾此失彼，但是Drake似乎同步享受工作和生活，而且彼此互补。有人评价Drake首先是一位聪明的医师，然后是一位有灵性的神经内科医师，最后才是一个有超级决断能力的神经外科医师。评价一个神经外科医师是艰难的，因为Drake的主要贡献是如何手术。Barnett评论说Drake像米开朗琪罗和罗丹一样，没有发明新的雕塑工具，还像伦勃朗和莫奈一样，没有发明新的油漆。但是，Drake与这些艺术家一样，他改变了我们的理念，把“不可治”的基底动脉瘤变成了“可治”的疾病。

陆军军医大学第一附属医院神经外科冯华教授（图9）指出，中国首次夹闭后循环动脉瘤是在1983年5月17日，由苏州大学第一附属医院神经外科鲍耀东和杜子威教授实施，患者是基底动脉分叉部动脉瘤，术后患者神志清楚、四肢肌力正常，遗憾的是，患者因椎动脉造影并发症于同年7月2日死亡。陆军军医大学第一附属医院神经外科创始人王宪荣教授在1984年7月11日完成一例基底动脉干中段大型动脉瘤孤立术，因为术中发现该动脉瘤部分埋藏于脑桥内、无法包裹加固，亦无瘤颈可供夹闭。中国最早的后循环动脉瘤介入手术是首都医科大学附属北京天坛医院王忠诚院士和吴中学教授于1993年实施的，吴教授自制微弹簧圈，成功栓塞一例基底动脉下段巨大动脉瘤。冯教授指出，国内同行在Drake后循环手术入路的基础上，进一步采用前颞下入路和侧裂入路，提高了手术的成功率。

Drake出身贫寒，在他出生前3个月，父亲就因流感去世了，9岁时母亲改嫁，他在两个姑姑的照顾下长大。Drake从小打工挣零花钱，高中毕业后打算进工厂工作，但是他的生物老师劝他去上大学。Drake不是现代标准的好学生，他去西安大略大学是因为看中了学校的足球队，他后来在足球比赛中肩部受伤，只好去打冰球。他练球的时间可能超过在课堂上的时间。Drake的爱好广泛，他开飞机、玩枪打猎、打高尔夫球，热衷于多种体育运动，就像是他夹闭动脉瘤一样，坚持不懈，永不言败。Drake热爱美食好酒，喜爱抽烟斗，时常去他在Huron湖畔的别墅欣赏湖光水色。据说有一次Drake自己开飞机去美国开会，会后坐航空公司的飞机回到加拿大，把他自己的飞机忘在了美国的机场。Drake的导师McKenzie认为这些户外活动是培养神经外科医生气质之路，也是成功神经外科医师的象征。Drake婚后育有4子，14个孙辈。Drake的第二子James Drake（图10）跟随了他的脚步，成为一名儿科神经外科医师。

图9 朱刚教授（左一）、冯华教授（左二）、王宪荣教授（右二）及本文作者张和（右一）（2002年在重庆）

图10 James Drake

Drake退休之后，常回忆他第一次在显微镜下看到脑动脉瘤的兴奋感觉，像是看到了一个新的手术世界。从1950年开始夹闭脑动脉瘤，Drake的患者来自世界各地，其中人们评论最多的是世界级的女歌手Della Reese（1931-2017）（图11）。1979年，Reese在洛杉矶Johnny Carson的“今夜秀（Tonight Show）”上演唱《破碎的梦》时因脑动脉瘤破裂出血而昏迷了2 d，濒于死亡，并且还几次被误诊，最后她的医师向她推荐了Drake。1周后，Drake使用Drake-Clip用了5 h为她做了右侧破裂的脑动脉瘤夹闭手术。同时他发现左侧还有两个未破裂的脑动脉瘤压在视神经上。Drake又做了一次开颅手术，夹闭了左侧的动脉瘤。当时大家都以为Reese就是不死也要留下残疾，但经过治疗后，Reese居然痊愈了，可以继续演出。1年后Reese专门去安大略省的伦敦市为Drake的医院做了演唱会，以感谢Drake的救命之恩。Reese还出席了2003年Drake花园和头像在西安大略大学门前放置纪念仪式，她与Drake的夫人一起揭开了Drake纪念像的面纱。在2014年Reese回忆了1979年她手术的情景：Drake看了脑血管造影片子后说，片子没错，你得了正常的女性颅内动脉瘤，Reese回答说她高兴地知道了，因为她不想要任何男性的东西在她脑子里。然后两人都笑了。手术前Drake突然对Reese耳语说：“我不是一个人手术，上帝会握着我的手一起做手术”，Reese回答道：“如果是这样，你就随便开吧”。

图11 Della Reese

在1998年，很多加拿大神经外科医生准备纪念McKenzie行医75周年，Drake事先准备好了讲稿，但是他突然死于肺癌造成的肺栓塞。他的儿子James Drake在纪念日上代Drake宣读了他的发言，回顾了Drake在多伦多总院实习和做住院医师培训时的美好时光。

自从Drake开创了后循环动脉瘤的手术治疗，夹闭动脉瘤不再是神话，而成为常规手术，世界各国神经外科医师都能做。现在人们主要使用脑血管介入手术去栓塞（coiling）动脉瘤，尤其是不容易开颅夹闭的基底动脉瘤，很少有人去做基底动脉瘤的夹闭（clipping）手术了。

浙江大学医学院第二附属医院神经外科张建民（图12）教授指出，后循环动脉瘤手术一直是神经外科手术的“珠穆朗玛峰”，极具挑战性且充满风险，所以敬佩Drake大无畏的开创精神。现有证据显示血管内治疗后循环动脉瘤优于手术夹闭，但显微夹闭手术对有些后循环动脉瘤仍然有优势。此外，宽颈动脉瘤、动脉夹层及瘤内血栓形成、位于动脉远段或瘤壁有血管发出时，血管内治疗困难，容易复发，采用血流重建手术效果更理想。张教授指出，血管内和手术都是治疗后循环动脉瘤的有效方式，必须由手术和介入医师共同评估，制定个性化治疗方案。此外，术中荧光造影、复合手术室及介入材料的改进也将大大提高后循环动脉瘤的治疗水平。

图12 张建民教授

时代变了，但是Drake开创后循环和基底动脉瘤夹闭手术的精神是永恒的，正是这种不弃不离、勇于开拓的意念，改变了脑血管神经外科，开创和发展了现在的神经介入手术。

更 正 声 明

《中国卒中杂志》2018年第13卷第2期130页图2色块注释有误，更正为下图，特此声明。

图2 卒中救治网络建立前后初级卒中中心关于卒中防控关键绩效指标的变化