功能性踝关节不稳评判及姿势稳定性研究

刘 丰

(苏州大学 体育学院，江苏苏州 215325)

1. 前言

在体育锻炼和大众日常生活活动中，踝关节扭伤是最常见的关节损伤[1]。在专业体育比赛训练中，踝关节扭伤更是经常发生，运动员在重要比赛中踝关节扭伤后往往带伤坚持比赛，对踝关节造成进一步的伤害，在损伤后为了尽快投入比赛，避免运动成绩的下降，及早地进入常规训练和正式比赛中，加重了踝关节在康复期的负担，增加了重复扭脚的几率。普通群众在日常生活活动中踝关节扭伤也是时有发生，缺乏扭伤后处理的经验以及大众对于踝关节扭伤的重视程度偏低，损伤后恢复慢，易复发等特点不仅对人们的生活产生严重的影响，还会产生一定的社会负担，占用有限的医疗资源[2]。

在慢性踝关节不稳患者中，根据有无器质性病变又可分为功能性裸关节不稳和机械性踝关节不稳。其中导致踝关节扭伤最为危险的因素就是功能性踝关节不稳[3]。几十年来诸多研究者关于功能性踝关节不稳的研究成为足踝领域的热点，因此本研究在阅读前人研究文献的基础上，对功能性踝关节不稳的相关研究进行梳理和总结，并为其他研究者继将来续提供参考，避免人力物力等资源的浪费，同时为广大群众在日常生活活动锻炼中预防踝关节损伤和康复治疗提供参考意见。

2. 功能性踝关节概念及评判标准

踝关节在首次扭伤后如未得到及时、有效的治疗，踝关节会出现短暂的结构性不稳，这种不稳状态会在12周后复原恢复，但是踝关节的首次扭伤会大大增加再次扭伤的几率[4]。功能性踝关节不稳概念是由Freeman[5]在1965年最先提出的，功能性踝关节不稳是指踝关节反复发作“肌无力感”，关节运动的随意控制失常，但相较与机械性踝关节不稳的踝关节活动度不在正常范围，功能性踝关节不稳的踝关节运动幅度尚在正常范围内，导致功能性不稳踝关节反复扭伤的具体原因还不确定[6][7]，其原因可能是在踝关节扭伤后出现的神经肌肉功能缺陷，包括肌力不足、本体感觉缺失、肌肉激活时间延迟以及平衡控制能力下降等[8]

机械性踝关节不稳和功能性踝关节不稳的主要差别是关节运动幅度是否在正常范围，但较难区分，FAI有可能会发展成为MAI[9]。此外，FAI与MAI不仅可能不是相互排斥的实体,反而可能形成一个病理统一体，从而造成慢性踝关节不稳[10]。FAI和MAI是CAI不可分割的重要组成部分，并且具有紧密的关联[11]。

对功能性踝关节不稳进行正确的评价是功能性踝关节不稳者进行有效康复的前提，通过简单易行的判断，区分在日常生活活动及体育锻炼踝关节扭伤后状态是否属于功能性踝关节不稳，避免忽视病情的，使功能性踝关节不稳向机械性踝关节不稳发展。首先我们可以根据一些实验来判定踝关节不稳，如早在1944年提出的抽屉实验和距骨倾斜实验[12]。随着现在科学技术的发展，核磁共振成像(MRI)检查作为更先进的医学检测工具， 同时结合关节镜检查法，可以对踝关节不稳进行明确诊断。FAI的判定方法主要采用自陈量表和调查问卷，常用的FAI量表与问卷主要有以下几种[11]：(1)踝关节功能评价量表；(2)踝关节不稳问卷；(3)坎伯兰踝关节不稳问卷；(4)功能性踝关节不稳的评价；(5)功能性踝关节不稳问卷 。FAI的判定主要依靠量表和问卷。测量者可以通过自我主观评价进行调查量表的填写，调查量表获取简单，填写省事且节约医学检查成本，可以较快的判断受试者是否踝关节不稳，是否属于功能性踝关节不稳患者。有利于患者对自身踝关节损伤状况的了解，可以进行有效的预防和康复治疗。

3. 功能性踝关节不稳的姿势稳定性

功能性踝关节不稳是指由神经肌肉控制功能下降引起的关节不稳感觉以及踝关节不稳症状重复发生的临床现象[13]，因此由姿势稳定性所代表的姿势控制能力可能是功能性踝关节不稳最具代表性的功能表现，姿势稳定性可以从整体上反应人的姿势控制能力[14]。姿势稳定性的提升是踝关节功能性不稳预防与康复治疗的重要方向，姿势稳定性可以分为静态平衡稳定性和动态平衡稳定性。

3.1 功能性踝关节不稳静态平衡能力

静态平衡的定义是作用于物体上的合力或合力力矩为零时，物体没用线加速度和角加速度，此时物体保持平衡、静止或匀速运动，静态平衡能力是指人在维持某一特定姿势时，控制身体重心的能力。实际上人在静止站立时不是不动，而是身体重心始终在围绕自己的平衡点在不停运动，只是人体主观感觉不到身体中心的不断移动，这叫做生理性姿势动摇[15]。静态平衡能力的维持主要依赖于前庭系统、视觉和本体感觉组成的“平衡三联”[16]，由于双足静态平衡能力高于单足静态平衡能力，人体在行走时往往是单足支撑，因此人在运动状态中的平衡能力低于双足站立时期的平衡能力[15]。提高单足静态平衡能力有利于人体对身体中心的控制，才能降低踝关节在运动过程中扭伤的风险。在有些健康受试者和功能性踝关节不稳者单足闭眼静力性平衡对比试验研究中[17][18]，并未发现二者具有很大的差异，说明姿势稳定性中的静态平衡能力在测量评价中无法更为精准的体现功能性踝关节不稳者与健康测量者的区别，但静态平衡能力依旧是进行其他活动的基础，功能性踝关节不稳者在康复治疗中应当尤为重视。研究发现，通过运动干预可以提高静态平衡能力，通过不同运动方式对中老年女性静态平衡的比较研究太极拳、广场舞、健步走均可提高中老年女性静态平衡能力，太极拳锻炼在改善中老年女性静力平衡上优于广场舞，广场舞锻炼在改善中老年女性静力平衡上优于健步走[19][20]。其中太极拳锻炼在消除左右单足静态平衡功能间的差异略优于广场舞，对于单侧功能性踝关节不稳患者消除左右单足间静态平衡能力具有重要意义。科学化的研究有助于功能性踝关节不稳者和健康人群有针对性的进行运动方式的选择，以此来提升静态平衡能力，预防和治疗功能性踝关节不稳。

3.2 功能性踝关节不稳动态平衡能力

踝关节运动损伤往往发生在落地过程中或者暴力冲突等过程中，在日常生活活动及运动锻炼中走、跑、跳等是必不可少的运动形式，在落地后人体主要是通过足在地面的轻微晃动或者是踝关节的小幅度旋转来达到最终的身体平衡，该过程的平衡主要依靠人体的动态平衡能力。由此可见动态平衡能力影响着个人的身体活动，体现在生活的各个方面，较差的平衡能力增加了踝关节扭伤的风险，有研究表明双侧功能性踝关节不稳者两侧动态平衡能力明显弱于健康测试者，单侧功能性踝关节不稳者患侧动态平衡弱于健侧且弱于健康测试者，可以看出，产生功能性踝关节不稳后，动态平衡能力下降，而且由于动态平衡能力的下降诱发病情导致踝关节损伤加重[21]。功能性踝关节不稳患者的动态平衡能力明显弱于未受伤人群,但患侧动态平衡能力的下降较健侧更为严重，因此诸多研究尝试通过运动疗法干预对功能性踝关节不稳者动态平衡能力进行改善，从而达到预防再次损伤和伤后康复的效果。有研究对功能性踝关节不稳者进行为期4周的PNF训练，研究发现通过训练不仅明显地改善了功能性踝关节不稳患者患侧的动态平衡能力,而且还将患侧的动态平衡能力提高到未受伤人群水平。针对功能性踝关节不稳患者患侧4周的PNF训练,也充分改善了健侧的动态平衡能力,使其同样恢复到未受伤人群的水平,且健侧与患侧间动态平衡能力无明显差异[22]。众多研究表明通过运动对功能性踝关节不稳患者进行干预，改善了踝关节损伤状况，提高功能性踝关节不稳者运动表现，降低因损伤就医带来的经济压力，一定程度上缓解当前社会医疗资源紧缺。

研究表明通过针对性的运动方式干预可以提升静态平衡能力和动态平衡能力，从而改善功能性踝关节不稳者的姿势稳定性，提高姿势控制能力。健康人群同样可以通过选择高效的运动方式达到预防功能性踝关节不稳的效果，功能性踝关节不稳者可以最大限度的缓解症状，起到康复治疗的效果，提高不同需求者的生活质量。

4. 结论

几十年来，有关于功能性踝关节不稳的研究主要围绕诱导踝关节不稳的机理进行着，对适合大众预防与康复具体的训练手段研究依然较少。功能性踝关节不稳者可以通过针对性的运动方式选择，改善机体动态平衡和静态平衡，加强本体感觉，提高机体神经肌肉控制能力，并在机体受干扰状态下及时快速作出反应并维持身体姿势稳定，减少进一步的运动损伤。同时政府、医院、学校等部门应当加强有关于踝关节损伤风险防控和康复手段等相关专业知识的传播，引起人们对踝关节扭伤的重视，制定具体的符合大众损伤预防与康复的需求的训练方法并进行推广普及。