有机磷中毒的阿托品用量探讨

卢士博 徐向峰 潘金玲 周曼曼

266700山东省平度市福康医院，山东 平度

在农村，生产性及口服有机磷农药中毒较多，阿托品是解救急性有机磷中毒的特效药之一。过去几十年来，部分医院存在阿托品用量偏大，特别是人们对阿托品大量抑制现象认识不足，使一些患者死于阿托品中毒。结合30 多年临床工作经验，对阿托品用量指征、阿托品作用双重性的认识及对《药理学》关于阿托品最小致死量的说法的不同见解进行探讨，报告如下。

阿托品用量指征

抢救有机磷中毒治疗时，“阿托品化”指征一直指导着阿托品用量。阿托品化指征：皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率增快、肺湿啰音消失。但是这种状态病情尚不稳定，随时可出现用量不足及中毒加深，且由于此时病情变化快，不利于医护人员掌握病情及准确指导阿托品用量，特别是瞳孔散大、皮肤干燥、心率增快3个指征很容易出现[1-2]，在阿托品用量尚不足以解除其他中毒症状时就可出现，因此不能以此作为阿托品用量已足的依据，还需继续适当增加阿托品用量，直至出现相对于“阿托品化”来说是“轻度过量”，即患者不仅出现以上所述阿托品化的指征，还出现体温偏高、神志稍有兴奋或轻微躁动谵语。而后两者非常直观，医护人员不会判断错误，是观察阿托品用量是否合适的可靠指征。患者只要出现体温升高到37.5℃以上及轻微躁动谵语，就是阿托品“轻度过量”的表现。排除其他原因，只要体温在37.5～38.5℃或轻微躁动谵语这两个指征同时出现或只有一个即可，超过38.5℃或明显躁动谵语就适当减量，这样既不能用量不足，又不能过量导致中毒，以此状态维持3～6 d。如果治疗过程中，特别是阿托品用量已较多了，患者出现昏迷，大多是阿托品过量导致。根据案例分析，《内科学》推荐的阿托品用量就比较合适[3]。阿托品切不可减量太快，以免反跳。反跳可能有多种原因，包括毒物在体内氧化、心肌中毒引起的恶性心律失常、呼吸肌麻痹等。但笔者认为胃肠道毒物快速吸收是主要原因。因为有机磷的“M”样作用，口服后的毒物很快被排空到肠道内，这些毒物洗胃时洗不出来，只有经过大便排泄、毒物在肠内逐步分解失效或者慢慢吸收等途径清除。如果阿托品减量太快，肠道很快恢复吸收功能，毒物就会短时间大量吸收而反跳。而维持患者阿托品用量在“轻度过量”状态就能避免肠道快速恢复吸收功能，从而减少反跳可能。

阿托品作用的双重性与阿托品过量

阿托品作用有小量兴奋、大量抑制的双重性。小量兴奋表现：瞳孔散大、心率增快、皮肤干燥潮红、神志兴奋或狂躁、体温升高，进而出现高热、昏迷、抽搐，甚至死亡等。大量抑制表现：瞳孔明显散大、心率增快或变慢、皮肤苍白、神志不清、尿潴留、腹胀，进而出现昏迷加深、呼吸抑制，直至衰竭死亡[4]。这种情况很容易被误认为是阿托品用量不足。笔者曾遇到一名30 多岁健壮男子，在田间喷洒有机磷农药后3 h后感觉头晕恶心。来院后首先阿托品2 mg，静脉推注，然后1 mg，静脉推注，30 min/次，并给解磷定及输液等治疗。患者逐渐出现瞳孔散大、皮肤潮红、烦躁不安，到6 h左右时，患者出现昏迷，随后抽搐，随即测量体温42℃以上，立即停用阿托品，给予物理降温、激素、安痛定等处理无效，很短时间死亡，共用阿托品14 mg。笔者认为这个患者就是阿托品用量(每次剂量与间隔时间)正好达到发挥最大兴奋作用，用量很小(14 mg)就可致死。笔者也曾遇到一名70多岁老人喝有机氯“DDT”，由于值班医护人员误将“DDT”认为成有机磷，一次就静推阿托品120 mg，患者很快昏迷，幸好得知后未再用，给予输液治疗，未做特殊处理，逐渐昏迷减轻，24 h后清醒痊愈。这个患者就是一次大量用了阿托品，阿托品的兴奋作用尚未发挥出来，就迅速进入深度抑制状态。20 世纪七八十年代，由于人们对阿托品过量抑制认识不足，很多患者用量很大，整个疗程要几千甚至上万毫克[5-8]，甚至一次就静脉推注100～300 mg，当时有机磷中毒死亡率很高可能与阿托品过量中毒有关[9]。阿托品用量过大过快，特别是一次几百毫克，一次就完全能让患者来不及发挥兴奋作用就进入深度抑制，由于来不及出现阿托品兴奋表现，很容易把过量抑制误认为是用量不足而继续加大用量，如果不能及时发现，就可能死亡。越是症状较轻的患者越容易出现过量抑制。在过量抑制状态下，患者对阿托品反应极不敏感，用得多点少点都没有反应，这种情况下用几万毫克也可能活下来。20世纪80年代初期，笔者对已用大量阿托品、怀疑可能是阿托品过量抑制的7 例患者，果断停药观察，结果4～5 h 后，昏迷逐渐减轻，有的出现抽搐躁动，慢慢恢复正常。然后小量维持几天痊愈。通过这7 例患者的观察，可以证实是阿托品用量过多。此后，我院的有机磷中毒患者住院5～10 d的总量平均只有60 mg，用量最多一个患者总量312.5 mg，皮肤中毒有的总量甚至不到10 mg，一次最大用量15 mg。

在阿托品大量抑制状态下，患者反应不敏感，可以耐受很大的阿托品用量，然而如果用量(每次剂量与间隔时间)恰好发挥阿托品的最大兴奋作用，很小量也可使患者致死。《药理学》第7版中所说阿托品最小致死量80～130 mg 说法有待商榷[10]。阿托品能否致死决定于用法与总量。