鸟分枝杆菌肺病误诊为肺结核1例并文献复习

王兴勇 王静 黄波 陈玲

563003遵义医科大学附属医院呼吸与危重症学科呼吸二病区，贵州 遵义

鸟分枝杆菌病是由鸟-胞内分枝杆菌复合体(MAC)感染引起的人兽共患性传染病。鸟分枝杆菌为非结核分枝杆菌，广泛存在于自然界，20世纪50年代初才确定其致病性，目前已发现的非结核分枝杆菌有150 余种，其中37 种已有病例报告。鸟分枝杆菌主要传播方式为吸入含菌气溶胶致病，常累及肺部、皮肤、淋巴结，其中最常见的是非结核分枝杆菌肺病，由于其临床表现、胸部影像学表现酷似结核病，且痰中可发现抗酸杆菌，经常被误诊为肺结核。为提高该病诊疗水平，通过本文报告的鸟分枝杆菌肺病误诊为肺结核1例，结合文献复习，以加强对非结核分枝杆菌肺病认识，防止误诊误治。

临床资料

患者，男，71 岁，退伍军人，因“间断咳嗽、咳痰10 余年”入院。10 余年前出现咳嗽，咳白色黏痰，就诊于当地医院，行胸片检查诊断“肺结核”，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合治疗1年后症状缓解自行停药；6年前咳嗽、咳痰再发，就诊于当地医院，予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合治疗半年自行停药；入院前1 d于当地医院查痰涂片抗酸染色(+++)，考虑耐药结核病可能，转诊于我院治疗。查体：T 36.4℃，P 80 次/min，R 20次/min，BP 118/71 mmHg，慢性病容，意识清楚，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，心肺腹无异常，双下肢无水肿。辅查：胸部CT 示双肺结核，左肺多发空洞形成可能。2次痰涂片找抗酸杆菌(++)，2次痰涂片找抗酸杆菌阳性标本同时作结核分枝杆菌核酸检测均阴性；因临床表现与实验室检查不一致，故将痰标本外送北京海思特临床检验所，痰标本作常见致病性分枝杆菌DNA 提取、PCR、反向斑点杂交检测，检测结果显示为鸟分枝杆菌感染。

误诊原因分析

老年患者，属于结核易感及高危人群；有长期咳嗽、咳痰等结核症状；胸部影像学提示多发空洞型病变，上肺为主，为肺结核常见影像学特征；多次痰涂片找抗酸杆菌阳性。

讨 论

近年来，由于受我国人口老年化影响，以及细菌学及生物学检测技术的发展，提高了对非结核分枝杆菌感染的检出率。在大多数国家和地区鸟分枝杆菌肺病为最多见致病性非结核分枝杆菌肺病[1]，有关鸟分枝杆菌肺病的肺部影像学研究比较早，对该病的临床特点及影像学表现的认识也相对全面，空洞型病变是比较早期被认识的鸟分枝杆菌肺病感染类型，指主要病变位于肺上叶，又被称为“上叶空洞型”[2]，其胸部影像学表现与继发性肺结核不易鉴别。2012年我国发布《非结核分枝杆菌病诊断和治疗专家共识》以及2017年英国胸科协会发布的《非结核分枝杆菌病-PD管理指南》提出了非结核分枝杆菌肺部诊断标准[3-4]：①痰非结核分枝杆菌培养2 次均为同一致病菌。②支气管肺泡灌洗液中非结核分枝杆菌培养阳性1次，阳性度为(++)以上。③支气管肺泡灌洗液中非结核分枝杆菌培养阳性1 次，抗酸杆菌涂片阳性度为(++)以上。④经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎性反应或抗酸染色阳性)，且非结核分枝杆菌培养阳性。⑤肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎性反应或抗酸染色阳性)，且痰标本和(或)支气管肺泡灌洗液中非结核分枝杆菌培养阳性≥1次。因非结核分枝杆菌培养时间长，本例患者通过对痰标本进行非结核分枝杆菌DNA 提取、PCR、反向斑点杂交检测，结果显示为鸟分枝杆菌感染而确诊，该方法是目前较为可靠的分子层面非结核分枝杆菌鉴定技术。

非结核分枝杆菌有复杂的细胞壁结构，导致细菌对多种抗菌药物均难以发挥抗菌或杀菌作用，因此在治疗非结核分枝杆菌肺病前建议行菌种鉴定及药敏试验，不仅可提高治愈率，而且还能协助鉴别诊断。该例为鸟分枝杆菌肺病，致病菌属于缓慢生长菌，治疗上推荐方案为利福平+克拉霉素或阿奇霉素+乙胺丁醇联合治疗，为尽量减少耐药性产生，加用左氧氟沙星联合治疗，疗程至少持续至痰培养转阴后12个月。

综上所述，随着近年来国内非结核分枝杆菌肺部患病率逐渐增加，非结核分枝杆菌检出率也在提高，但目前临床上针对非结核分枝杆菌肺部的诊断主要依赖于传统的细菌学培养方法，由于传统方法受实验室环境、实验室人员技术水平及培养时间较长等因素影响，导致临床上对非结核分枝杆菌肺病诊断不能及时准确，常延误治疗时间，目前分子生物学检测非结核分枝杆菌的方法多已进入临床应用型快速诊断阶段，能够从分子层面上对非结核分枝杆菌进行种类和分布情况进行快速准确地分析，各类文献已较为准确地归纳总结了国内外常见的非结核分枝杆菌的病理学类型以及生物学类型，并较为准确地判断出了它们的药敏学药物选择、标本培育方法、实验结果标准等研究方向，是目前最为准确的、最适用于临床-实验室诊断非结核分枝杆菌的方法，能提高临床快速诊断率，值得临床推广。