腹腔镜技术在急腹症诊疗中的应用

曹宏伟 张立 胡海龙

472000河南科技大学附属黄河三门峡医院普外科，河南 三门峡

急腹症多由细菌感染、化学刺激或其他因素引起，患者一般表现为明显的腹痛，同时可伴呕吐、恶心、高热等症状，如治疗不及时可导致严重的感染性休克甚至死亡。以往传统的治疗方法为急诊剖腹探查，由于早期较难获得明确诊断，所以在选择手术切口部位方面有一定的经验性及盲目性，同时开腹手术对探查的范围及完整性也存在很大的局限性。此外，开腹手术术后创伤大，恢复慢，会使患者损伤加重。腹腔镜手术具有恢复快、瘢痕小、创伤小、并发症少等特点，成为治疗急性腹膜炎的重要方法之一[1]。因此，在普外科急腹症治疗中腹腔镜有着广泛的应用，腹腔镜下急腹症治疗取得了满意的临床效果。

资料与方法

2015年5月-2017年5月收治急性弥漫性腹膜炎患者109 例，行腹腔镜探查，其中男73例，女36例；年龄10～89岁；急性坏疽性或穿孔性胆囊炎32 例，胃、十二指肠溃疡急性穿孔28 例，急性重症胰腺炎3例，急性阑尾炎穿孔36例，外伤性肝脾破裂出血2例，腹部刀刺伤2例，卵巢囊肿扭转1 例，老年嵌顿疝2例，急性肠梗阻3例。术前经各项检查明确诊断83例，诊断不明确26例，多数患者无严重的基础病，2例合并休克(术前得到纠正)，心功能不全的老年患者1例。

治疗方法：均采用全身麻醉。建立气腹：一般于脐下缘(脐部)做小切口，做小切口或刺入气腹针建立气腹，控制腹内压在8～12 mmHg，本组一般采用3～5孔法，脐部10 mm 穿刺孔为腹腔镜的观察孔，主要操作孔(10 mm或5 mm)，根据探查情况选择适当部位，多数以病变部位为中心，操作孔扇形分布，遵循有序探查原则，无损伤钳辅助下观察全腹腔，注意对腹腔积脓、积液、粘连部位探查，采用边冲洗、边改变体位、边探查的方法，明确病变，建立辅助孔，原则为能充分显露病灶，灵活采用腔镜下探查、镜下丝线打结、间断或连续缝合、熟练使用超声刀等技术，冲洗腹腔，根据情况术区置引流管低位引流。

结 果

所有患者均成功完成手术，手术时间30～120 min，平均75 min。中转开腹2例，无大出血，腹腔镜辅助下回肠部分切除1例，探查平均出血量10 mL。术中平均探查时间10～30 min。术后并发症：切口感染1 例，无再出血和胃肠瘘，无腹腔感染，因高龄、多脏器功能衰竭死亡1 例，余术后恢复顺利，下床活动时间12～35 h，胃肠功能恢复19～25 h，住院时间3～7 d。

讨 论

21 世纪的外科是微创外科时代。传统开腹手术探查切口会导致患者创伤大，术后切口下易粘连，其他部位病灶诊断及处理比较困难，有的要延长或改变切口，腹腔镜探查解决了以上难题。腹腔镜检查是一种有创诊断，在术前全面检查，必要的化验及X 线、B 超、CT等医学影像学等检查仍不能明确诊断时，腹腔镜探查能明确诊断[1]。对于急腹症有腹膜炎表现时，腹腔镜多可明确其原发病因，如消化道穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠坏死及妇科急腹症、外伤后腹壁穿透伤、外伤后肝脾破裂导致的腹腔出血等。腹腔镜检查有助于诊断，同时可进行彻底的手术治疗，急诊的消化道穿孔后腹膜炎的患者往往仅需采用简单的修补术，可使用腹腔镜探查并缝合修补；急性胰腺炎患者可在术中得到充分引流，减少腹腔筋膜室综合征的发生，有效减少病程，既减轻患者痛苦，又加快术后恢复。腹腔镜诊治急腹症目前适用于多数急性腹膜炎患者，而严重肠梗阻导致腹胀明显、腹部手术次数过多者则不适合行腹腔镜手术治疗。手术过程中仍需要注意以下几方面：①腹腔镜探查术，仍存在一定的并发症，术前应充分做好检查。②急腹症大多病情较复杂、变化快，做好中转开腹准备。③腹腔镜手术是通过手术器械进行操作，在手术过程中，必须仔细探查，谨慎操作，避免病灶遗漏，避免因操作不当造成意外损伤。总结本院近年来手术经验，腹腔镜手术是目前微创外科发展的方向，在处理各种急腹症时具有一定的优势，有利于患者快速康复。具有探查彻底、术野显露好、引流充分、冲洗腹腔全面、避免遗漏病灶等优点；患者创伤小，术后可早期下床活动，有效预防静脉血栓、肺部感染的发生，尤其对于高龄患者优势更明显；胃肠道功能恢复快，有效避免肠梗阻的发生率；避免了传统切口给患者带来的痛苦。腹腔镜技术对于高龄、糖尿病等患者身体干扰小，加快了老年人的恢复过程，更多地避免了并发症的发生。我们通过以往病例对比分析发现，腹腔镜探查及治疗应用于急腹症中，有效地加速了患者康复，可早活动、早进食，缩短了住院时间，减少了住院费用，比开腹手术具有显著优势。

急腹症往往发病急、变化快，我们应不断总结经验，提高诊断及腹腔镜手术的操作技术，在临床工作中做到早诊断早治疗，减少并发症的发生率。腹腔镜探查也有局限性，如操作困难，出现严重并发症时，要及时中转开腹，避手术失败给患者带来痛苦。