益哮汤加减治疗小儿咳嗽变异性哮喘发作期经验

庞日 蒋锴(通信作者)

130000长春中医药大学2017级硕士研究生1，吉林 长春

130000长春中医药大学附属医院2，吉林 长春

咳嗽变异性哮喘(CVA)是常见的儿童疾病，四季均可发病，主要表现是刺激性干咳和慢性咳嗽，其特点为活动后加重，夜间尤著。本病以咳嗽为单一的症状表现，无发热、喘促和其他感染症状。这很容易被家长忽视，甚至处理不当，最终转变为典型性哮喘，对儿童健康造成严重危害。现代医学认为，CVA主要是气道高反应性造成的。治疗可借鉴典型哮喘[1]。

中医古籍上未有CVA 之名，但该病在病因病机方面类似于哮喘，在王烈教授的著作《婴童哮论》中[2]，该病被命名以哮咳，并且提出了“以哮论治”的治疗理念[3]。全球哮喘防治倡议还明确指出，CVA是支气管哮喘的亚型之一。

病因病机

小儿CVA 以慢性、刺激性干咳为主症，在《黄帝内经·素问》针对五脏所对应的疾病中，提出“肺为咳”。主要原因是肺主气，司呼吸，又为华盖，病邪侵袭，肺脏首先受损，气道失护，气机紊乱。盖因“风为百病之长”上袭肺卫，小儿又难于护理，故小儿最易风邪致病。然风性数变，挟寒、热、湿等外邪共犯，亦可结合痰、瘀等病理产物而伤内藏。小儿脏腑娇嫩，形气未充，又有“肺常不足、脾常不足、肾常不足”的特征。脾虚则痰生，上储于肺，痰阻塞气道，导致肺藏宣发不及，肃降不彻，肺气上行，导致咳嗽。若咳嗽日久，则肺卫津伤，肾气虚弱，脾虚失运，津气难以疏布，津液气化不利，聚液成痰，则痰湿内生，病情缠绵。若感邪入肺，痰阻气道，肺气出入不利，气涌痰动则咳喘。由此可见，小儿CVA，与肺、脾、肾三藏密切相关。病位初在肺卫，由于小儿三藏不足，传变至脾肾；有外因，亦有内因；有实邪，亦有内伤[4]。

辨证论治

根据《中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘》辨证分期，小儿CVA与哮喘“3期分治”类似，可分为3个阶段：发作期、缓解期、稳定期[5]。发作期分为风寒袭肺证和风热袭肺证。多因儿童突然感受风邪，肺卫失守，宣降失司。风邪善行而数变，善于挟其他邪而共犯肺卫。若挟痰作祟，肺为储痰之器，外邪未清而入里，故有痰或寒或热，色白或黄，风邪内侵，喉间痰鸣；若挟虚则卫表不固，容易盗汗，自汗，畏寒，畏风，皮肤出现瘙痒等一系列症状；若挟燥则燥邪伤阴，津液不足，咽干口渴，皮肤粗糙，甚则口唇干裂；若挟郁则肝气不疏，肺气不降，气机升降不利，咳嗽频剧，兼见急躁易怒，晕眩目赤。风寒袭肺证可见咽痒，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹红；风热袭肺证咽痛，舌红，苔白或薄黄，脉浮数，指纹紫。缓解期为痰邪蕴肺证，外感风邪而引起肺失宣降，经久治而不愈或治不得法。又因小儿肺脾肾三脏不足，脾虚则湿聚生痰，痰饮伏肺，再次因感受外邪而触动。脾脏运化不利，则食纳少，大便不实，兼有舌淡红，白苔或白腻苔，脉滑或指纹滞等邪滞未清之象。稳定期即表现为肺脾肾虚证。患儿久病则肺脾肾皆虚，肾气不足，则咳嗽无力，精神倦怠。肾阳不足，温煦不利见四肢不温，气化不利则膀胱固守失约，夜尿频多。肺肾两虚则伤气之根本，人一身之气皆虚，羸弱不堪，易感外邪。脾肾阳虚则食少纳呆，大便稀溏。观之舌脉，舌淡、苔薄白，脉沉弱，指纹淡，为本虚之象。

治则治法及用药

根据患儿临床症状，明确疾病的缓急轻重，蒋锴教授认为治疗应遵循“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的原则[6]。其发作期主要由于风邪作祟，侵袭肺卫，肺气失宣所导致，必须先祛风止咳来治疗。风邪不除，久则传变到脾肾，小儿肺脾肾本就不足，故多为本虚标实之症。治疗期间，不宜将苦寒、镇咳之品过分使用，以避免伤正气根本而留虚邪贼风。母病及子，子病及母。患儿久病，肯定会伤及脾肾，久病必虚，久病必瘀，缓解期治以扶正，补益肺脾。稳定期固卫气益肾健脾，三藏俱虚，不可大量使用滋腻之药，避免生痰聚饮。故蒋锴教授以祛风止咳，益气敛肺为法，运用益哮汤加减治疗小儿CVA发作期，用药如下：紫苏子、白果、苦杏仁、白鲜皮、地肤子、苦参、前胡、百部、射干、生甘草。以苏子、杏仁、白果调肺气之宣降，敛肺卫之固守；以前胡、百部祛痰止咳之用；以地肤子、白鲜皮祛风散邪；苦参清热解表；射干利咽止痉；甘草益气止咳。亦可根据患儿临床症状进行加减化裁。若寒重，加麻黄、桂枝以宣肺散寒；若热重，加麻黄、石膏以宣肺清热；若咳甚有痰，加冬花、紫菀以化痰止咳；若咳嗽日久喑哑者，加麦冬、百合以润肺养阴；食少便溏者，茯苓、白术以健脾补气；若表虚易感者，加黄芪、防风以益气固表；若久咳或动则咳甚者，加芡实、五味子以益肾敛肺。

典型病历

患者，男，5 岁，2017年7月来诊。反复咳嗽2 个月，以干咳为主，少痰。晨起、夜间咳嗽剧烈，运动后或有刺激性气味时尤甚，呈阵发性咳，偶尔出现皮肤瘙痒，咽痛，轻微充血。舌红，苔薄黄，脉浮滑。理化检查示：血常规：WBC 5.6×109/L，LY% 37.2%，NE%50.6%，MO%6.1%，EO%5.4%，余未见异常。CRP＜0.5 mg/L。胸部X 线示未见明显异常。初期家长自行给予口服阿奇霉素治疗后，无显著改善。咳嗽剧烈时，给予布地奈得雾化吸入治疗，咳嗽暂时缓解，但仍反复发作。中医诊断：哮咳(风热袭肺)；西医诊断：CVA。方药：益哮汤(紫苏子20 g，白果3 g，苦杏仁6 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，苦参3 g，前胡15 g，百部10 g，射干10 g，生甘草3 g)加麦冬10 g，北沙参10 g。水煎取汁，1 剂/2 d，3 次/d，分早中晚温服。服用7 剂后，患儿咳嗽减轻，皮肤瘙痒减轻，夜间易盗汗，无咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮。患儿病情缓解，前方去苦参、前胡加黄芪、防风、炒白术。煎服方法同上。服用7 剂后，患儿晨起、夜间偶有咳嗽，无皮肤瘙痒，运动后无咳，盗汗减轻，舌红，苔薄白，脉浮细。患儿病情好转，益哮汤去白果、杏仁、前胡，加麦冬、玄参、生地、黄芪。煎服方法同上。服用7 剂后，患儿咳嗽症状基本消失，无夜间盗汗，舌淡红，苔薄白，脉浮缓有力。继续前方巩固4剂，随访3个月，尚未复发。初诊患儿2 个月内咳嗽频作，少痰或无痰，因风热外侵于肺，肺脏失其清肃而咳，无发热恶寒，外感之状不明显，挟热而有咽痛，风善行而数变，游走于卫表，故见阵发性咳，兼偶见皮肤瘙痒，晨起、夜间等正邪交争严重时均加重，宜加沙参、麦冬此类，以滋养肺阴。二诊患儿病情好转，然易盗汗，此卫气固守不利、邪迫汗出，宜以玉屏风方益气固肺卫。三诊患儿动后无咳，无皮肤瘙痒，盗汗少，此肺气固能守也，去宣敛之品，宜滋养气阴以阴阳和合，后巩固治疗使其无复发传变之可能。

小儿CVA 病因复杂，病情反复多变，许多家长对该病认识不足，未予重视。再因小儿肺脾肾三脏不足，容易复发传变。蒋锴教授以祛风止咳，益气敛肺为法，用益哮汤加减治疗小儿CVA 发作期。解表以祛走窜之风，解痉以治阵发之咳，敛肺以调肺气之宣降，益气以固其卫。治疗期间根据症状灵活加减，散寒清热不伤其正，滋阴润肺不碍其气，愈后饮食规律，睡眠守时，常运动，情志愉悦，邪不再犯。