基于HIMSS EMRAM 7的病案无纸化问题研究

——孟 岩 梁志刚 靳 萍

病案归档的及时性、完整性、正确性不仅影响医院医疗、教学、科研的发展，而且在医保付费、保险报销、法律凭证、DRGs 推广等方面发挥着重要作用[1]。HIMSS EMRAM 7级评审有明确的要求：实现全院无纸化，支持同院外各种医疗相关机构共享信息，支持真正理想化的电子健康档案[2]。首都医科大学宣武医院在HIMSS EMRAM 7级建设过程中，通过流程再造、信息系统干预、制度变更等措施，最终确保了病案无纸化的真正落地。

1 存在问题

临床科室、病案室、职能部门等都会面临病案无纸化以后如何工作以及如何管理的问题。该院实行病案无纸化以后，临床科室通过移动推车、PAD等进行移动查房，但部分临床科室也出现了病案无纸化归档概念不清、归档意识不强以及高拍病历不及时、不清晰等问题。同时，也有病案整理、复印、借阅等流程调整问题，以及无纸化以后病案质控如何开展等问题。

2 相关措施

2.1 病案归档

2.1.1 增加病案归档自动提示功能 无纸化病案必须有可信CA签章后才可归档,所以必须验签无纸化病案的完整性，未通过验签的病案在患者出院后不能自动归档[3]。部分临床医生由于经验不足，在病案无纸化实施初期出现了积压病案而未及时归档等问题。针对此问题，该院在电子病历系统中增加了书写流程提示、书写流程控制两种自动提示功能，以确保临床医生能够及时掌握病案存在的问题，做到及时处理、尽快归档。在书写流程中系统可以对归档情况进行提示，当医生未能及时归档，系统会在医生登录后弹出提示，主动告知。书写流程控制要求医生在书写病案首页时，必须点击“归档检测”，检测后临床医生便可了解当前病案验签的问题，及时改正后，病案会在当天晚上自动归档。自动提示功能上线后，病案得以及时归档，未出现无序混乱的情况。

2.1.2 归档管理改进 实施病案无纸化后，通过查询出院患者色标就可以直接获得每天病案归档情况。同时针对归档意识不强等问题，逐步将奖惩科室病案召回率过渡到奖惩48小时归档率，使医生养成良好的归档习惯，最终实现了归档管理的及时性、自动化。

2.2 病案整理、复印、借阅

2.2.1 流程再造 未实施无纸化病案以前，病案室每天去病区收集病案，再在病案室整理历时约6个小时，实施无纸化病案后病案整理工作缩短至2小时左右。同时在病案系统整理功能中增加了问题登记功能，可以定期统计各个系统的病案归档情况，形成了持续改进的模式，便于后期掌握各个系统稳定性和可靠性，以便持续优化。

复印病案可直接从系统中查找进行打印。复印病案时，该院要求保留患者复印申请及身份证明，无纸化处理以后，相关信息也会存入归档系统。

传统病案借阅存在借阅归还率低等问题[4]。只要可信归档后即可进行借阅，借阅期间还可选择强制收回借阅病案或由系统自动收回借阅病案。与传统借阅相比，这种方式解决了库房问题，借阅归还率也达到了100%，借阅范围从病案电子信息扩充到了电子信息加高拍内容，节省了病案室管理时间，简化了临床借阅步骤。

2.2.2 病案管理 在病案信息整理、复印、借阅的过程中还涉及相关管理问题，如患者隐私的保护、病案的利用权限等问题[5]。对此，在病案无纸化信息改造过程中特别增加了相关功能，如借阅目的、借阅留痕、病案水印等，并设置不同级别的使用权限及开放权限，使病案信息能对不同用户发挥不同作用。

病案室也严格执行病案的借阅、复制规定，明确借阅、复制病案的法定程序，严格要求填写申请单并出示相关证明方可办理复印业务[6]。

2.3 病案质控

2.3.1 内涵质控流程再造 传统电子病历质控主要对病案时效性、完整性等进行系统自查。但随着信息技术的不断推进，临床医师更多的使用模板复制和结构化选择，更容易造成病案内涵问题。对此，医院通过各种措施来解决这些问题，如通过KTQ质量认证体系来提高电子病历的质量[7]，通过建立患者诊疗全过程的标准化评估体系来提高病案内涵质控水平等[8]。

该院原先针对有问题病案仅有主动召回一种处理方式，发现内涵质控问题后通知临床科室，临床科室再在电子病历中召回，容易出现双方沟通不畅、修改不完善等问题。实施无纸化病案以后，通过信息系统进行内涵质控在线填写召回原因、临床色标提醒等，实现主动提示、原因查看、主动归档、内涵质控复核等新的质控流程。

2.3.2 对病案质量的影响 新的病案内涵质控上线后，提高了病案内涵质控工作效率，内涵质控在病案归档后即可开始。与临床科室改为线上沟通和实时提醒。最终的质控报表保证了内涵质控工作量和工作内容的可分析、统计，推进了内涵质控的精细化管理。

相比于原先各职能部门去病案室调阅纸质病案进行各自质控，新的病案无纸化系统上线后可使组织结构更加扁平化，相关部门均可通过系统进行内涵质控。在医院内部形成多科室协同的合作机制，当出现同一本病案多部门均需要修改时，各个部门进行信息互通，联合对病案内容进行确认，通过系统获取所有病案内涵问题，一次性即可修改完整病案。

2.3.3 高拍病案质控 在上线病案无纸化过程中，存在一些需要高拍的床旁报告、谈话记录和外院资料等信息。对于高拍病案，该院规定由报告人进行高清拍摄，只有拍摄人可以进行修改和删除，出院后必须进行高拍质控。当高拍病案出现质控问题时由管床医生负责协调解决。

高拍病案质控功能可查询拍摄人和拍摄时间，避免了高拍时张冠李戴的问题，也对高拍清晰度等有一定的要求。

3 小结

HIMSS EMRAM 7级要求将信息化应用落到实处。实践中，信息技术的应用往往会引起相关业务和管理模式的改变和进步。实施病案无纸化，不仅要做技术升级和系统改造，而且要随着医疗业务和医疗管理情况的变化，利用信息化手段持续改进临床医疗工作，提高病案质量，提高医院管理效率。