基于大数据的医疗成本监管路径分析

——惠华强 郑 萍 蒲凤萍 朱海荣

医院精细化管理以医院科学管理为基础，以精细化操作为特征，以降低医疗成本为目的，以提高工作效率为手段，旨在提升医院形象，促进医院发展。本研究通过医疗大数据对医疗成本监管问题进行了探讨，以实现事中控制、及早干预、全程追踪和有效管理[1]。

1 成本精细化监管

1.1 细分项目成本

通过成本核算，可全面、真实、准确地了解医院基本情况，确定降低成本的具体事项。根据核算对象的不同，医院成本项目一般分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算等。也可细分为直接成本与间接成本。直接成本包括人力资源、材料、管理、科教研、折旧等成本，其中，人力资源成本包括工资、津贴、奖金等。间接成本包括分摊成本与转移成本，其中，分摊成本又分电费、水费、保洁、保安等；转移成本包括药品、医疗仪器设备等。通过对项目成本的细分，可以实现针对性的成本控制。

1.2 细化核算单元

核算单元分类是科室成本核算的第一步，分类是否合理直接影响成本核算结果。根据医疗工作对象的性质，按核算成本单元划分，可将医院科室细分为门诊病区、内科病区、外科病区和医技病区等核算单元。当然，有些核算单元是按临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类划分，其一级分类科室下还设置相应的二级、三级核算科室，这些纵向成本的细化有利于大数据的核算统计。

1.3 细化节点衔接

医院管理极其复杂，涉及多部门以及多个工作单元。通过计算机软件和信息系统能够较好地解决各细分工作单元之间的衔接问题。信息系统中各业务节点环环相扣，通过各环节各部门间的无缝链接，可以减少差错发生，避免了人为干预。当然，更重要的是利用大数据优化各环节，实行无缝隙管理，提高医院管理工作质量和效率。

2 成本数据化监管

2.1 精准数据核算

根据医院成本核算方案，统一全院信息系统内核算单位，规范各核算单位的名称、隶属关系，分别核算科室、医疗组和护理单元的成本损益情况，以保障核算数据的准确、真实。通过授权权限，查询每笔收入和成本支出的明细数据，理清固定资产，包括资产清查、产权登记、价值确认和资产核实等内容，为医院经营决策提供量化数据。

2.2 精细数据管控

医保监管者可借助大数据分析技术，精细把控是否过度医疗，是否违规，用药是否符合临床应用规则，并对疑似医疗费用单据进行粗筛和判读。同时，可借助医院信息平台进行数据分析，实现医保费用的实时监控，从而降低医疗成本，提高医院经济效益。

2.3 精确数据考核

2.3.1 落实责任主体 根据医院的发展目标和规划，利用大数据分析技术对医院经营成本进行预测、计划、分解、控制、核算、分析和考核，使医院制度、规则、指标透明化、轨道化，并将指标分解落实到每个核算单元，以达到用较小的成本开支获得最佳效益，确保每项医疗指标都能高质量、高标准地完成，实现预定成本核算、质量目标和经济效益的多重目标。

2.3.2 设定绩效指标 绩效管理体系建设涉及医院所有医疗管理流程[2]。对此，可通过医院评价指标体系中的原始数据、管理参数、校正参数和权重进行结果评价，计算出各个指标的组合权重，实现系统数据的量化设计与管理。

2.3.3 应用数据仓库技术 1992年，W.H.Inmon提出“数据仓库”概念。数据仓库是一个面向主题的、集成的、相对稳定的、反映历史变化的数据集合，用于支持管理决策[3]。目前，数据仓库技术应用领域比较广泛。充分发挥数据仓库技术的方便性、准确性、完整性和及时性功能，除了利用医院内部已有的海量数据资源外，还可应用其对网络在线数据实时提取的功能，对数据进行输入/输出和自动调度，在数据传输过程中完成对数据的验证、清洗和转换，并在多维分析方法的基础上，对数据仓库中的数据进行决策分析，为医院在成本、质量、绩效上推行量化管理和精细化管理提供技术支持。

3 成本标准化监管

3.1 流程改进精细化

优化流程对于提高医院管理质量至关重要。首先要对数据标准化和规范化进行宏观管理[4]；其次要提高管理质量，着力改善和优化医疗服务流程，从建立门诊一站式服务、分诊叫号系统、一医一患就诊模式以及预约服务等方面，缩减患者排队等候时间，提倡人性化管理。

3.2 信息管理数字化

应用信息化管理手段，解决医院物材管理存在问题，规范物材管理流转过程，通过采取物材品种分类编码等或减少住院药品库存偏差，提高住院药品的帐物相符率。对于低值耗材管理，可根据患者医嘱联动，将汇总数量作为发放上限，保证低值耗材采购流程合规、有效，同时，申请及使用全程监管到位，确保审批顺利落实。对于消毒物品的管理，可实行条码管理，可通过信息系统可对各环节操作、时间掌控和成本消耗进行全面记录和追踪。对于高值医用耗材的管理，建立耗材条形码信息库，由医院组织统一招标和采购，使用操作程序来管理耗材出入库；同时，增加高值耗材购置的透明度，加强对耗材产品质量管控和医疗耗材货到付款的监管，保证耗材质量。

3.3 任务执行规范化

建立信息化管理系统平台，细化管理目标，做好目标的分解、计划、组织、分配和下达，形成内部顺畅的运行机制，跨部门、跨病区进行人员组织和人力调配。随时掌握任务执行过程中的监管情况，知晓执行进度和质量，确认任务落实过程，纠正任务执行指令偏差，确保任务执行始终处于良好可控状态。

3.4 成本运行安全化

通过创建综合经济管理信息系统实现成本管理精细化，使医院经济信息得到统一整合，实现医院财务成本核算一体化，并与HIS医嘱系统、HIS收费系统、成本核算、会计核算、预算系统进行共享链接，从根本上实现财务信息和成本核算信息的互联互通，保证药品数据和财务数据在全院各相关科室业务运行时保持一致，准确无误，安全可靠运行。

4 监管成效及讨论

数据是医院精细化管理的基础[5]。新疆军区总医院通过数据分析，明确了全院各科室人员的责任和义务，使其明白怎样做才能合理合法，确保了各项目标明确清晰，并提高了管控成效。

4.1 利用实时监控杜绝管理漏洞

该院利用网络系统数据资源，整合各职能科室功能，构建大数据框架下的“医院质量数据管理系统”，对合理用药监测室、质量管理科、疾病预防控制科、信息科、医保办等部门数据信息进行集合，客观指标包括信息系统自动生成的实时数据，通过集中采集、应用、分析、释放，实现精准监控，从而避免多层级质量检查、质量信息分散、质量结果差异明显的问题。如利用该系统实时采集的临床科室合理用药数据，可对抗生素的使用进行自动监控评价，对违规用药情况实行扣分管理，每月进行全院通报，有效遏制了不合理用药问题。通过“医院质量数据管理系统”的运行，目前，该院重点监控药物不合理使用率已由38.43%降至3.35%。

4.2 通过数据挖掘控制医疗成本

对医院数据仓库进行数据挖掘分析，对比该院与本地其他三甲综合医院的年平均诊床比、逐日诊床比，分析存在差距，发现该院虽然有地理位置优势，但在特色专科、预约挂号等方面存在不足，导致该院年平均诊床比、逐日诊床比相对较低。利用数据仓库进行数据挖掘分析，提示医院要进一步加强内涵质量建设，不断提升医疗技术水平。医院建立了“全程质量与安全管控制度”，加强了患者从就医到离院全程质量管理，实行了“专家组质量督查制度”，通过专家组规范和指导核心制度落实，参与疑难病例讨论、会诊和危重患者抢救，开展教学查房和学术讨论，大幅度降低了医疗纠纷和医疗事故的发生。同时，该院针对新疆地区冬季污染重、空气质量指数差等问题，面对老、弱、残和儿童建立了快速就诊绿色通道，这些措施使医院年平均诊床比、逐日诊床比明显提高，缩小了与本地同类规模医院的差距。

4.3 加强监管提升医疗质量水平

使用仓库数据对医疗质量环节进行监管，死亡率、平均住院天数、病例好转率、治愈率等是重要的医疗质量评价指标，对其进行原因分析有助于加强医疗质量监管。对此，该院将医保数据进行离群点检测模型和病例质量评价模型评测，得到相应的医疗质量评价指标。发现病例优良率指标随季节变化有所变化，在住院高峰的初夏和冬季，病例优良率明显降低，主要体现在呼吸内科和肝胆外科，这与季节性呼吸道发病率高、肝胆手术量大、医务人员工作负荷重有关。据此，对相关科室人员及时调整，减轻了医务人员的工作负荷，提高了病例优良率，确保了医疗安全。

4.4 充分发挥数据仓库技术作用

该院数据仓库集合了HIS、LIS、EMR、PACS和手术麻醉、设备管理、经济管理、合理用药监测等各信息系统的海量数据，经过清洗、转换、加载、多维分析，为精细化管理提供了数据支持，可根据需要对某类数据进行挖掘分析。以该院住院患者总数和住院患者费用总额为例，阶段性调取季度数据，在数据透视表字段选择行为科室名称和季度，选择值为BRSYK 计数和 Zje，列为默认数值加和，获得各科室各季度的住院患者总数和住院患者费用总额，并对数值进行降序排列，从中可以看出，住院患者人数最多的前5位科室中患者住院的时间分布和费用发生情况。妇产科是全年收治患者最多的科室，收入也是全年最多；对比 2015年和 2016 年数据，妇产科收治的患者和费用有明显上升，可能与国家放开二孩政策有关。其次是心血管内科、呼吸内科、肿瘤科和神经内科，第一季度心血管疾病和呼吸系统疾病住院人数明显增多，这与地区季节环境变化有关。手术后恶性肿瘤化疗患者人数和费用发展趋势不明显。通过挖掘分析这些数据，使医院管理者和职能部门及时掌握了患者住院及费用趋势，提示医院管理部门应对药品耗材费用进行积极调控管理。2017 年，医院开展医疗质量管理年活动，通过组织理论学习、专家辅导、讨论交流、经验介绍和急救演练等，使医务人员技术水平得到提升。同时，通过开展医疗质量安全和合理用药专项整治，采取自查互查、督导检查、周会通报等方法，严格督促医疗质量安全核心制度落实，将专业技术人员核心制度落实情况纳入任期考评，确保了医疗质量安全。通过大数据分析监管，该院住院药占比由2015年的40%降低至2017年的31%，门急诊、住院、I类切口手术抗菌药物预防使用率、住院患者抗菌药物使用强度等指标均达到国家标准。

加强医院医疗成本管理，就是要医院管理者既能通盘考虑，又能掌握每个局部细节，做到管理不漏项，从单一管理模式向管理手段多样化、管理方法标准化、管理机制精细化方向发展，由终末管理向环节监管转变。加强医院医疗成本精细化管理，不仅可使医疗服务管理工作更加规范，医院的各类效益得到明显提升，也对降低医疗成本，减轻患者负担，维护患者切身利益意义深远。