“药占比”管制如何有效推动县级公立医院医疗质量改进*

——陈 勇 倪广林 孙伟宏 王晨宇 尚小领*

医疗质量是指在现有医疗技术水平及能力条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理是医疗管理的核心。药占比是指药品收入在医疗机构业务收入中所占的比例，是反映患者就医负担和医院综合管理能力的重要指标之一。《医院管理评价指南(2008版)》(卫医发〔2008〕27号)中规定，药占比是公立医院评审的重要项目之一。2015年，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)中指出，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。药占比管制的加强，伴随着药品加成的取消，对公立医院，特别是县级公立医院的医疗行为必然产生深远的影响。

陈刚[1]对浙江省180家县级医院的数据研究显示，药占比管制可减少门诊药品支出，但同时可能诱导新的检查需求，且与药占比管制的强度存在相关性。研究认为，对于县级医院，药占比管制虽可抑制药品支出和医疗费用的增长，但却可能导致医疗质量的下降。 “过度检查”与“过度用药”并存，或“过度检查”与“用药不足”并存的现象，可能严重损害患者的健康权益。闫军峰等[2]的研究也发现，过度强化药占比管制未能明显改善不合理用药现状，且可能加剧“看病难、看病贵”及医患矛盾等社会问题。本文结合某县级公立医院实践中出现的问题，对药占比管制如何切实推动县级公立医院医疗质量提高进行探讨。

1 药占比管制的目的

药占比管制的初衷是，通过政策性要求控制医疗机构药品的消耗，规范医务人员的医疗行为，进而达到减轻患者医疗费用，缓解医保资金负担的目的。由于医疗服务的特殊性，这种通过经济指标的管制倒逼医疗行为改变的措施，需以切实保证患者基本健康权益为前提。无论是限制药品的支出，还是减轻患者的经济负担，抑或缓解医保的支付负担，都不能以损害患者的健康权益为代价。而对于医疗服务，患者的健康权益并不总是与药品的费用、医疗花费相一致的，而是与临床用药是否合理，医疗行为是否规范直接相关。即患者的健康权益与医疗质量是否能够得到保证和持续改进相关。因此药占比管制的真正着眼点，应该是医疗质量的持续改进，至少不能偏离这一基本原则。医疗机构的核心竞争力，是对疾病和健康的管理能力。在分级诊疗体系建设中，县级公立医院的发展定位在于常见病多发病及危重症患者的初期救治。这些能力的提升，依托的正是医疗质量的规范化和持续改进。医疗质量持续改进是药占比管制与县级公立医院发展之间的重要结合点。即药占比管制的真正目的应该是通过政策性指标，规范医务人员的医疗行为，切实提高县级公立医院的医疗质量，提高其对疾病和健康的管理能力。

《医疗质量管理办法(2016版)》中明确规定，医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。而对上述指南、规范、标准和路径的执行和落实过程，也正是我国医疗卫生事业进步的重要体现。

2 药占比管制过程中需要注意的几个现实问题

2.1 注意县级公立医院发展的差异性

我国经济社会发展的不均衡性，导致了优质的医疗资源多集中在东南沿海等人口密集的地区和政治经济较为发达的大城市。县级公立医院的发展不可避免的受到当地经济社会发展状态、区域内可服务人口的数量、周边地区的竞争以及其自身的管理水平等因素的影响。这必然导致县级公立医院存在明显的地域差异，甚至同一区域内的公立医院之间也可能存在显著差异。因此，很难设定适用于所有县级公立医院的药占比管制指标。如某县级公立医院2016年和2017年的平均药占比分别为61.0%和59.8%，而2016年和2017年的检查占比仅为19.5%和21.8%。在区域经济发展落后，人才引进困难，医院诊断技术落后，以及取消药品加成的“两票制”背景下，片面的加强“药占比”管制，必然会限制相对落后的县级公立医院的发展。而这是与“强基层，保基本，建机制”的医改初衷相违背的。

2.2 注意对诊断评估不足和药物治疗干预不足现象的识别

在县级公立医院，临床用药费用的增加并不等同于用药过度，检查费用的增长亦不完全等同于过度检查。对于处于不同发展状态的县级公立医院，医疗费用的增长与患者健康权益受损也不完全等同。药占比管制背景下，医疗机构常通过增加检查项目，来完成药占比管制指标，以实现盈利目标。这在某种程度上会促使过度检查的出现，特别是对于大型的综合医院。但对于发展相对落后的县级公立医院，由于其自身发展的限制，检查技术的开展有限，普遍存在对患者疾病诊断评估不足的现象。比如，对于慢性咳嗽咳痰患者，常需要行肺功能检查明确慢性阻塞性肺疾病，但县级公立医院可能未普及这一项目。再比如对于眩晕患者，常需要对脑血管和内耳前庭功能进行评估，但这些并不是县级公立医院能够普遍开展。以某县级公立医院为例，虽然2016年和2017年住院患者的平均药占比分别达63.5%和63.4%，远高于药占比管制指标规定的30%的目标，但其同期检查费用占比仅为13.3%和16.4%。这反映出该院对疾病诊断和病情评估可能存在严重不足。

由于县级公立医院普遍存在的医疗行为不规范、医疗质量管理落后的现象，因此，可能存在对某些药物治疗干预不足的现象。比如对于发病率较高的慢性阻塞性肺疾病患者，吸入性治疗药物的使用远低于指南或规范所要求的水平。而对于考虑细菌性感染性疾病，抗生素使用的剂量和频次也存在不足的现象。在抗生素滥用形势严峻的氛围里，对这种药物干预不充分的现象的识别，仍具有重要意义。在加强“药占比”管制的过程中，医院为了追求药品总体费用的下降，更倾向于选用一些廉价却不能保证疗效的药物，特别对抗感染性药物的选用。这很难使医疗质量和患者的健康权益得到保障。

表1某县级公立医院综合改革前后药占比和检查占比的比较(%)

分组全院药占比检查占比整改门诊药占比检查占比传统门诊药占比检查占比住院药占比检查占比综合改革前2016.01-2017.02 0.61±0.020.20±0.020.52±0.030.38±0.030.72±0.040.15±0.030.64±0.020.13±0.02综合改革后2017.03-2017.120.60±0.030.22±0.020.50±0.030.44±0.030.83±0.050.11±0.030.63±0.040.17±0.03P0.2110.0030.034<0.001<0.0010.0270.633<0.001

2.3 注意突显医疗服务价值的薪酬机制

医务人员的医疗行为，除了受行业标准、自身的认知水平和所处的社会环境等因素的影响外，还受到薪酬的影响。随着“两票制”药品零加成的取消、药占比管制的逐步加强，既往“以药养医”及药品购销领域的违规违法现象得到了一定程度的遏止，但在新的薪酬机制尚未建立，医疗服务价值尚未得到充分体现之前，医疗质量的持续改进仍然面对诸多困难。

3 需与县级公立医院医疗质量持续改进相结合

3.1 药占比管制指标下达需结合县级公立医院自身的发展状态

面对全国范围内县级公立医院发展不均衡的现状，如果以同一个药占比管制指标考察，那么对于发展相对落后的县级医院而言，无疑是雪上加霜，可能会影响医疗质量的改进，进而损害患者的健康权益。因此，药占比管制指标的下达，需要结合相关医疗机构所在区域的发展水平、医疗机构发展实际等诸多因素。并根据区域内卫生事业发展的短期和中长期规划目标，逐步加强药占比管制的强度。这种实事求是的药占比管制指标，才能够保证县级公立医院的良性运营，使县级公立医院在改革与发展过程中，逐步实现医疗质量的持续改进。

2017年3月，课题组在某县级公立医院推行综合改革措施。由于该院发展的相对落后，课题组并未采取过度强调“药占比”管制的方式，而是结合该院的发展现状，以提高该院的诊疗能力和规范化水平为出发点，从医院的管理机制、科室建设、薪酬制度和对外合作等方面逐步开展工作。该院改革前后药占比和检查占比等指标的比较见表1。可见，以诊疗能力和规范化为目标的综合改革措施，同样可以带来药占比的明显下降。

3.2 药占比管制指标的考核需结合医疗质量的考核

疾病和健康管理的复杂性，决定了医疗质量考核的复杂性。而通过一个或几个经济指标的间接考核方式，不仅不能保证医疗质量的改进，反而可能催生出新的医疗扭曲行为，如用药不足或过度检查现象的出现。这要求医疗机构在实施药占比管制的同时，需落实不良事件报告制度，在保证临床用药的可及性和合理性的基础上，控制因药占比管制而增加的医疗风险，切实保证患者的健康权益。在这样的前提下，可期望在现有经济社会发展水平上实现患者健康权益的最大化。这也要求相关部门在对县级公立医院进行考核时，需进行包括医疗质量和疾病管理能力等诸多因素的综合考核。为使医务人员的收益与医院的发展相一致，进一步促进医院医疗质量的提升，在该院引进并逐步落实了绩效考核制度，在保证医疗质量持续改进和医疗行为规范化的前提下，逐步实现“药占比”管制的达标。

3.3 落实基本药物制度和处方点评制度

药物治疗是健康和疾病管理的重要组成部分。临床用药种类的管理、药物选择的适应症和禁忌症管理以及药物使用的途径频次的管理等，对临床用药的合理化和规范化具有重要意义，也是保障患者健康权益的重要方面。在临床用药种类方面，根据治疗疾病的需要和规范化诊疗的规定，可分为基本用药、辅助用药和支持用药。其中基本用药常是治疗疾病所必需的药物，而辅助用药和支持用药，在实际的临床用药过程中，仅发挥着次要作用，甚至无确切作用。比如对于缺血性脑血管病的治疗，抗血小板聚集药物和抗凝药物为治疗疾病所必需，而在县级公立医院及某些城市三级医院中常用的活血化瘀、抗氧自由基等辅助药物的临床疗效并不确切，但却占据里患者药品费用的相当部分。在目前的医疗行为中，辅助用药和支持用药在总药品费用中所占的比例更大，应成为药占比管制的主要对象。基本用药的合理使用，在切实保证患者健康权益的同时，可有效促进医院的转型发展[3]。基本药物制度的落实也可有效降低基层医疗机构的药占比[4]。而对于发展相对落后地区的县级公立医院，基本用药仍存在用药不充分的现象。因此在规范临床用药的过程中，可能短期内出现基本用药量增长的现象，这是符合医疗质量持续改进的要求的。在经济欠发达地区的县级公立医院，可通过限制辅助用药、支持用药的使用来实现药占比管制和医疗费用控制的目标。对于基本用药，可通过本院或第三方临床药师加强对各临床科室的处方点评，来规范其临床用药，从而有效降低药占比[5]。

3.4 加大对存在商业贿赂药企的打击力度

药品购销领域存在的商业贿赂等违法违纪行为，严重影响了医务人员的医疗行为。经济利益的诱导，促使部分医务人员在进行临床用药选择时，忽视了患者的健康权益和自身的职业道德。部分医务人员在临床用药选择过程中，常从经济收益出发，可能选择一定量的临床疗效不确切的辅助用药和支持用药，甚至对基本用药也可能存在过度使用的情况。这不仅损害了患者短期的健康权益，而且对大众的健康认识可能产生影响误导。比如广泛流传的“心脑血管病一年输两次液”能够预防心脑血管疾病发病的言论。两票制的推行，药品零加成的实施，虽然切断了药企与医疗机构间的利益链，但在药企和医务人员之间仍存在利益输送的可能。这要求我们一方面要继续加强对医务人员职业道德教育和医疗质量的管理；另一方面也需要加强对医药企业营销行为的规范化和阳光化。

3.5 推进医务人员薪酬制度改革，保证医务人员的合法权益

医疗是一项高技术含量、高风险且涉及到患者健康甚至生命权益的工作。医务人员的培养周期长，且需在实际工作中不断提高业务能力。医务人员的薪酬应该与其工作特征相匹配。破除“以药养医”的关键也在于，使医务人员的劳动价值主要体现在其所提供的医疗服务方面，而非处方药物的多少和/或使用器械耗材的多少。在全国推行取消药品加成，降低检验检查费用，以及药占比管制等措施破除“以药养医”后，能够体现医务人员劳动价值的医疗服务价格将成为医务人员和医疗机构收入的重要组成部分。北京市公立医院改革中建立的医事服务费和药事服务费，体现了医务人员的劳动价值，并约束了过度用药和滥用药等行为[6]。医疗服务价格上涨受到约束后，对于需要考虑运营成本的县级公立医院而言，保证医务人员的工作积极性成为难以突破的困境。医务人员收入水平的下降，很可能伴随医疗质量的下降，进而损害患者的健康权益。因此，切实推进医务人员的薪酬制度改革，提高医疗服务本身的价值，对引导医务人员规范医疗行为，杜绝不必要的药品使用具有重要意义。保证医务人员的合法权益，使其通过自身的劳动付出，获得相适应的报酬，这也是医疗质量管理的重要方面之一。

总之，医疗质量的持续改进是药占比管制的应有目的，并且是药占比管制与县级公立医院发展的重要结合点。这要求政策制定者在下达药占比管制指标时需考虑县级公立医院发展的不均衡性，识别诊断评估不足和药物治疗干预不足等现象，建立突显医疗服务价值的薪酬机制。在具体执行方面，药占比管制指标的下达需结合县级公立医院的发展水平，并采取包括医疗质量改进在内的综合考核方式，落实处方点评制度，严厉打击药品购销领域的违法违纪行为，切实保证医务人员的合法权益，最终实现县级公立医院的健康快速发展，切实保证广大城乡居民的健康权益。