HIMSS EMRAM 7住院医嘱前置审核信息系统建设

——翟凤杰 孙雪梅 尉俊铮 崔晓辉

当前，合理用药在医疗质量评价中具有举足轻重的地位[1]。药师的工作重点也向药物使用监测、注重药物相互作用、保障临床合理用药等方面转移。如何通过信息化手段提高合理用药水平，最大限度地保障患者用药安全是当前医疗机构需要解决的核心问题。HIMSS(Healthcare Information and Management Systems Society，美国医疗信息与管理系统学会)倡导的HIMSS EMRAM评估体系中，针对药学服务提出了药物闭环管理，EMAR(Electronic Medical Administration Record，电子医疗管理记录)等技术与CPOE(Computerized Physician Order Entry，计算机医嘱录入)及药房系统的整合应用，可最大限度保证患者安全。应用CDSS系统(Clinical Decision Support System，临床决策支持)可提供基于临床指南和结果的相关提示[2]。HIMSS 7级标准要求医疗机构应立足于自身的信息化建设框架，以患者用药安全为目标，跨系统、跨专业、多维度地应用信息技术，实现药物的闭环管理，并搭建临床用药决策支持系统。

1 医嘱前置审核流程设计

1.1 现状分析

多数医院采用回顾性医嘱点评与药师人工审核相结合的方法进行医嘱审核，存在工作量大、药师主观差异大等问题，漏审错审的情况时有发生[3]。医嘱前置审核除了能够规范医师医疗行为、提高医嘱合格率外，还能有效节约医疗资源，降低医嘱成本[4]。

1.2 业务流程梳理

药物医嘱闭环管理能够对用药行为进行全生命周期可追溯管理。改造前的流程以医生开具医嘱为起点，护士确认医嘱后发送药品单，药师审核药单后执行摆药，病房收到药品后，护士依次执行摆药、配药、床旁用药等。整个流程中，药师仅在接收到药单后执行审核操作，而且对于开设多个药房的医院，不同类型的药品单会分发到口服药房、静配中心、中草药房等不同药房，而药师仅能对单张药单进行审核，无法以患者为中心整体对用药治疗进行监测和把关。在空间维度上，不同类型的药物医嘱无法综合审核；在时间维度上，已经通过审核且已经开始执行的药物医嘱与新开具的药物医嘱之间很难实现同步审核。

HIMSS EMRAM标准要求使用信息技术实现药品闭环管理，最大限度地保障药品床旁执行流程和用药结果安全。更高级别的CDSS功能能够保障用药闭环中的“5个正确”，即正确的患者、正确的药品、正确的剂量、正确的用法和正确的时间。其中，“正确的患者”可以在患者床旁执行医嘱时由护士核实，其余“4个正确”需要药师通过医嘱前置审核功能来实现。改造后的用药医嘱闭环流程在医生开具医嘱时，由嵌入HIS系统医生工作站的合理用药监控模块对用药知识库、患者基本信息等进行审核，并提供用药剂量和安全提醒。在医嘱正式生效前，合理用药监控模块会对患者需要执行的用药医嘱进行合并审核。对于审核不合理的医嘱，医生可依据系统提示的不合理原因修改医嘱，或与药师进行在线交互。医嘱前置审核实现了系统自动审核与药师人工审核相结合，最大限度地保障了患者用药安全。

2 功能设计

将海量的药品信息与丰富的临床药学文献资料进行结构化拆分存储，形成信息精准的合理用药数据库，并在此基础上通过优化整合临床药学服务流程，提供一个综合性的药学服务管理平台[5]，从而实现医嘱前置审核的功能效力。

2.1 合理用药的辅助决策

在医生开具医嘱时，HIS系统中的合理用药监控模块能够对医嘱进行实时审核。依据患者的年龄、性别等基本信息，药品知识库能够给出推荐剂量以及药品的适应症、禁忌症等提醒，同时对给药方式、用法用量进行实时审核，从而达到用药安全提醒和不良事件预警的效果。

2.2 多条医嘱合并审核

除了对单条药物医嘱进行审核外，药物之间的相互作用也是临床医生和药师必须关注的安全风险点。医师必须针对患者病情随时调整治疗方案。护士每天需要执行的长期医嘱和临时医嘱较多，对于已经执行完毕的医嘱，不能仅依靠责任医师的知识结构和经验进行审核判断，即使经验丰富的专家也无法对众多药物之间的相互作用精准把控，这也是既往药物不良事件发生的重要原因。

医嘱合并审核的关键是建立适合医院特色的规范性用药知识库体系。既要遵从政策法规，又要适合临床治疗使用规则[6]。该院构建了34大类适合医院的决策支持和审核规则。其中，政策法规13大类，涉及手术抗菌用药审核、毒性药品、精麻药品、基本药物与医保药物提示等；临床规则21大类，涵盖过敏分析、同种类成分用药、相互作用、儿童/老年人/孕妇用药、禁忌症、适应症等。

综合考虑医嘱前置审核信息系统的运行效率，在医嘱电子签章节点设置了药物医嘱合并审核环节。合并审核必须综合考虑患者的个体差异及病情状况，因此必须通过现有信息集成平台获取患者的相关诊断、过敏史、身高、体重、体表面积等信息，以及患者年龄、性别等基本信息，同时也要获取患者的疼痛级别、营养评分等，以及LIS/PACS系统中的检验、检查结果，手术麻醉系统中的手术名称及切口类型等。合理用药监控系统利用34大类决策支持和审核规则进行综合审核评判，不合理用药审核结果直接反馈给责任医生。责任医生既可以选择修改医嘱重新提交审核，又可以结合患者的实际病情与药师进行在线交流。

2.3 医嘱点评

作为医嘱前置审核功能的补充，合理用药监控系统设置了医嘱点评功能。药师可实现对患者医嘱的抽样、分配、预点评、点评以及点评进度跟踪、点评结果统计等。也可以根据科室、病区、诊断、年龄范围、药品等，定制医嘱点评的抽样模板，以及按病例比例或指定数量进行病例随机抽取。药师根据预点评结果对药物临床使用的合理性和规范性进行分析和评价，指导临床医师合理性用药，并对知识库体系规则进行修订。

3 实施效果

3.1 医嘱审核可信度提高

医嘱前置审核以及合理用药决策支持系统的应用，打破了药师回顾性医嘱审核的局限性。医嘱审核效率大大增加，审核率由原来的25.16%提升至100%；医嘱合格率也得到显著提高，由之前的97.81%提高到99.87%。

医嘱人工审核往往局限于分散的药品清单，对于患者的基本体征、诊断、病情、检查检验结果等信息则无法获取。通过医嘱前置审核信息集成平台，可实现对HIS、电子病历、护理系统、手术麻醉、LIS、PACS等系统中患者临床信息和生命体征及时获取，为医嘱前置审核提供诊断、过敏史、身高、体重、年龄、手术名称、疼痛级别等全方位参考指标。这些临床信息输入到合理用药监控模块，可最大程度地避免人工审核遗漏信息、效率低下等问题。

3.2 医务人员满意度提升

传统医嘱点评和人工审核医嘱的方式存在工作量大、药师主观差异大、药师知识结构不完备等弊端。口服药房、静配中心、中草药房等不同药房，管理方式不同是医嘱审核不可逾越的障碍，不同类型药物的相互作用、重复开药等问题无法得到有效预警。在医生开具医嘱时设置决策支持和合并审核功能，能够发挥信息技术的优势，有效提高医嘱审核的深度和广度。住院医嘱前置审核系统为临床医生与药师之间搭建了实时、便捷的沟通渠道，提高了信息交互系统的使用满意度，降低了不合格医嘱下达的风险，保证了患者的用药安全。同时，医嘱前置审核系统使药师从简单、重复的劳动中解放出来，服务于临床药学，也有助于提升药师专业技能，提高患者用药的依从性。

无论是通过信息集成平台获取患者临床信息，还是通过合理用药监控系统与各业务系统进行对接，都要立足于医疗机构的整体信息化架构，对于信息系统之间的接口方式要兼顾同步性和高效性，尽量采用“松耦合”方式对接。同时,医嘱前置审核功能要方便开关，一旦发生数据库锁死、服务器瘫痪等问题，可迅速启动应急预案，确保正常医疗活动不受影响。