高血压社区慢性病综合管理的应用效果分析

王 崴

（北京市西城区金融街社区卫生服务中心，北京 100041）

数十年来，我国老年人口数量大幅增加，随着生活水平的提高，人们生活习惯及日常饮食均发生了巨大变化，高血压患病人数急剧上升。我国老年高血压患者人数已超过1亿，发病率逐年攀升[1-2]。高血压是心血管内科常见的慢性疾病，长期任其发展不加以控制治疗，对心脏、大脑、肝脏、肾脏等器官均会造成损伤，严重者甚至导致死亡[3]。老年高血压预防及诊疗已成为社区卫生医院的重要任务，全面开展高血压防治工作，实施慢性病综合管理对提高患者对疾病的知晓率，改善治疗效果，减少并发症的发生具有重要意义[4-5]。本研究拟观察社区慢性病综合管理在老年高血压稳定期患者管理中的应用效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取于2016年6月～2017年6月门诊就诊的118例老年高血压患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合老年高血压的临床诊断标准，高血压2级；②无糖尿病等其他合并基础疾病；③心肺肝肾功能正常；④均为原发性高血压，且血压控制平稳；⑤均服用相同降压药进行血压控制。排除标准：①继发性高血压；②精神、心理异常，不能配合完成研究患者；③肿瘤患者。

根据不同慢性病管理办法将118例患者分为对照组和观察组，对照组患者50例，男27例，女23例；平均年龄（64.9±3.42）岁；平均体重（69.3±6.68）kg。观察组68例，男38例，女30例；平均年龄（65.2±2.98）岁；平均体重（70.5±7.03）kg。两组患者年龄、体重、血压等一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。所有入选患者均签署了知情同意书，自愿参与本次研究。

1.2 方 法

对照组患者采用社区一般慢病管理模式，如社区健康指导（饮食与用药指导）和门诊随访，随访内容包括记录患者的体重、血压和使用的药物情况等。

观察组患者则采用社区团队式慢病综合管理模式，具体如下：①建立电子档案，完善患者信息，包括联系方式、疾病治疗方案、生化检测指标、病情进展、生活饮食及锻炼习惯。②规范管理内容：首先评估患者病情，明确血压分级，根据疾病评估结果制定相应的健康计划，定期记录病情进展，若病情加重，根据适应症将患者转诊到上级医院治疗。然后，一对一的医护团队指导患者进行自我健康测评及生活方式干预，帮助患者增加对疾病症状、发病原因、异常表现的了解，并掌握突发病初期的自我应对措施。③强化社区高血压宣讲，建立高血压自我管理小组，邀请相关专家进行高血压宣传和治疗指导，解答患者疑问；定期组织患者交流座谈，总结日常生活当中遇到的高血压健康问题，与医护团队共同探讨相对应的处理措施。④健康教育，饮食及用药指导：根据病情指导患者无疑治疗剂量及科学饮食，包括进食种类、时间以及摄入量等，严格控制以低脂肪、低蛋白饮食为主，如鱼、蛋、瘦肉、蔬菜、水果及牛奶等，忌酸辣、油炸等油腻食物，保证营养支持。两组患者随访干预1年。

1.3 观察指标

随访干预1年后，比较两组患者的体质量指数、血压控制情况，1年内并发症发生情况及患者对高血压相关知识掌握情况。疾病知识得分采用问卷调查进行统计，包含10个题目，每题1分，分数越高表明对高血压相关知识掌握情况越好。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 体质量指数及高血压相关知识掌握情况比较

管理前，两组患者体质量指数及疾病知识得分组间比较，均无统计学差异（P＞0.05）。经过不同慢病管理模式干预1年后，两组患者体质量指数及疾病知识得分均改善，且观察组疾病知识得分明显高于对照组，体质量指数明显低于对照组，差异对比均有显著性（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者体质量指数及对高血压相关知识掌握程度比较（±s）

表1 两组患者体质量指数及对高血压相关知识掌握程度比较（±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别体质量指数（k g/m 2） 疾病知识得分（分）对照组（n=5 0）观察组（n=6 8）管理前2 4.7 8±2.8 6 2 5.0 3±3.1 3管理后2 3.5 2±3.0 1 2 2.1 3±2.5 3*管理前4.1 8±2.1 4 4.3 7±2.0 6管理后5.8 3±2.1 8 7.9 3±1.8 6*

2.2 血压控制情况比较

管理前，两组患者收缩压和舒张压水平差异不明显（P＞0.05）。经过不同慢病管理模式干预后，观察组患者血压控制良好，组内比较无显著差异（P＞0.05）；对照组患者血压水平略有上升，组内比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血压控制效果比较（±s）

表2 两组患者血压控制效果比较（±s）

注：与管理前比较，#P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别收缩压（m m H g） 舒张压（m m H g）对照组（n=5 0）观察组（n=6 8）管理前1 2 9.7 9±8.5 1 1 3 1.6 0±9.3 8管理后1 3 4.2 3±1 0.4 3#1 2 8.2 6±9.3 6*管理前8 4.4 3±4.5 9 8 5.8 9±3.8 5管理后8 9.7 3±9.3 1#8 5.6 2±4.3 3*

2.3 并发症比较

对照组有12例患者发生了心脑血管、肝肾功能异常等并发症，发病率为24.00%。观察组有6例患者发生了心脑血管、肝肾功能异常等并发症，发病率为8.82%。观察组患者并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

近年来，高血压诱导的心脑血管疾病案例越来越多。临床研究证实，老年高血压患者由于外周阻力增加，动脉血压升高对心脏和大脑等器官均会造成不同程度的伤害，最终导致心脑血管病变[6]。因此，临床上高血压治疗刻不容缓，药物治疗取得了不错的成效。但是对于稳定期老年高血压患者而言，慢病优化管理同样重要。

本研究对老年高血压患者进行了社区慢性病综合管理，结果显示，经过1年的干预后，观察组患者体质量指数、高血压相关知识掌握情况、血压控制效果明显优于对照组，并发症发生率亦明显低于对照组；说明和社区一般慢病管理模式比较，慢病综合管理模式效果更显著，可有效预防高血压并发症的发生。这可能是由于在社区慢性病综合管理模式中，我们参考张伟华等相关研究[7]从建立电子档案、完善患者信息、优化管理体系、强化社区高血压宣讲及健康教育、饮食及用药指导等多个方面对患者加强了综合干预，有利于改变患者饮食、对疾病治疗认知程度、生活习惯（如戒酒、运动）等，故有助于患者血压的控制。

综上所述，社区慢病综合管理模式不仅能有效控制血压，还能预防并发症的发生，值得社区卫生医院和服务中心推广应用。