缬沙坦联合氢氯噻嗪对急诊高血压患者血压变异性及心血管事件的影响

黄 文

（福州市中医院，福建 福州 350001）

急诊高血压是一种血压急性升高或不伴靶器官功能障碍的一组临床综合征，具有致死性，处理直接影响患者的预后[1]。中国成人高血压发生率约为25.2%，急诊高血压发生率达到1%～2%，患者预后差，急性期死亡率约为6.9%，90日内死亡率高达11%，已成为居民食物的常见病因之一[2]。用药是治疗急诊高血压的主要方法，治疗的第一目标是30-60min内将血压控制在正常水平，而后逐步降压，减少血压变异性，有助于改善预后。目前针对急诊高血压治疗药物选择方法基本成熟，常用药物为乌拉地尔、拉贝诺尔、硝酸甘油、硝普钠等。氢氯噻嗪是一种噻嗪类利尿剂，临床上对于氢氯噻嗪在急诊高血压中的应用仍然存在较大的争议，许多患者交感神经系统、肾素血管紧张素全固醇系统过度激活，外周血管阻力上升，使用利尿剂非常危险。因此，缬沙坦联合氢氯噻嗪更多的是应用于那些伴有心力衰竭、体液容量负荷过度的对象。本文采用回顾性分析，2015年1月～2018年6月，医院共采用缬沙坦联合氢氯噻嗪对急诊高血压患者104例，分析联合用药对血压变异性及心血管事件的影响。

1 资料及方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析，2015年1月～2018年6月，医院共采用缬沙坦联合氢氯噻嗪对急诊高血压患者104例，纳入观察组，其中男60例、女44例，年龄（64.4±7.2）岁。同期未使用氢氯噻嗪的对象45例，其中男27例、女18例，年龄（64.4±7.2）岁。纳入标准：①急诊高血压，符合管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪利尿剂的适应症；②出现心力衰竭或体液容量负荷过度，高钾血症、高钠血症；③血压第一阶段静脉使用降压药物控制在160mmHg/100mmHg以下，临床资料完整。

1.2 方法

院内收治90例、院外收治14例，明确诊断，了解病因，而后选择合适的治疗策略，如主动脉夹层急诊高血压的对象主要选择静脉应用β受体阻滞剂、血压不达标再联合其他血管扩张剂。本组对象为出现心力衰竭或体液容量负荷过度的对象，或病情不明确。第一次，30～60min内控制收缩压。而后改为缬沙坦，部分对象联合氢氯噻嗪。缬沙坦剂量，40～80mg，氢氯噻嗪 25～50mg，动态检测血压，血压控制到在160/100mmHg以下、水肿控制、心力衰竭控制后，停用利尿剂。积极治疗基础疾病，去除诱因。

1.3 观察指标

用药前、24h后收缩压、舒张压水平。两组对象24h内、24～48h的 24h收缩压标准差（24h SBPSD）、变异系数（24h SBPCV）。住院期间心血管事件发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件进行统计学处理，用药前、24h后收缩压、舒张压水平。以及血压变异指数服从正态分布，采用（±s）表示，观察组与对照组组间对比较采用t检验、组内对比采用配对t检验，心血管事件发生情况采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 降压效果

24h后，观察组与对照组收缩压、舒张压低于用药前，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 观察组与对照组不同时间收缩压、舒张压水平对比（±s）

表1 观察组与对照组不同时间收缩压、舒张压水平对比（±s）

注：与观察组相比，△P＜0.05；与用药前相比，*P＜0.05。

分组收缩压（m m H g） 舒张压（m m H g）观察组（n=1 0 4）对照组（n=4 5）用药前1 5 3.0 4±5.3 4 1 5 3.5 6±6.1 4 2 4 h后1 3 9.4 5±1 1.2 7*1 4 5.4 3±1 2.4 0*△用药前1 0 4.2 7±6.1 4 1 0 5.1 2±6.3 4 2 4 h后9 2.5 4±7.4 2*9 7.5 1±7.2 6*△

2.2 血压变异性

第一个24h，观察组24h SBPSD、24h SBPCV高于对照组，第 24～48h，观察组 24h SBPSD、24h SBPCV低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。24～48h，观察组与对照组 24h SBPSD、24h SBPCV 低于第一个24h，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组血压变异性指标水平对比（±s）

表2 观察组与对照组血压变异性指标水平对比（±s）

注：与观察组相比，△P＜0.05；与用药前相比，*P＜0.05。

分组2 4 h S B P S D（m m H g） 2 4 h S B P C V观察组（n=1 0 4）对照组（n=4 5）2 4 h 2 2.4 1±3.4 7 1 9.5 5±4.1 4△2 4～4 8 h 1 4.6 6±2.4 7*1 7.3 2±3.1 1*△2 4 h 0.6 1±0.2 5 0.5 0±0.1 8△2 4～4 8 h 0.3 2±0.2 5*0.4 1±0.1 7*△

2.3 心血管事件

观察组心律失常、心血管事件合计发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组心血管事件发生情况对比[n(%)]

3 讨 论

对于利尿剂的使用，临床上是非常谨慎的，利尿剂禁忌症比较多，如严重糖尿病、肾功能严重减退、高尿酸血症等，但是临床上出现水肿、心力衰竭表现的高血压并不少见[3]。缬沙坦和氢氯噻嗪治疗高血压的机制基本清楚，均为特异性的ATⅡ受体拮抗剂，能够抑制远曲小管近段的氯化钠转运，竞争氯离子影响电解质吸收，增加钠、钾排泄，减少血浆容积，增强血浆肾活性，减少钾丢失[4]。从这一角度来看，其适合那些高钠、高钾血症，出现血容量上升的对象。

本文采用对比分析，评价单独使用缬沙坦、氢氯噻嗪治疗急诊高血压患者的疗效与安全性。结果显示，相较于单独使用缬沙坦，联合用药降压效果更好，药物发挥了协同作用。观察组24h后的收缩压、舒张压均低于对照组（P＜0.05），其他文献也得出类似的结论。两种药物协同使用可以起到快速降压作用。从血压变异性的控制来看，观察组的对象24～48h，血压变异性明显减少，收缩压更为平稳，血压变异性的控制，有助于减轻高血压所致的靶器官损害[5]。缬沙坦、氢氯噻嗪药代动力学存在一定的差异，低剂量便可以满足需求。

但是需要注意的是，本次研究下显示从变异情况来看，24h内患者的收缩压变异性明显更强，这与两种药物的快速降压效果有关。治疗急诊高血压用药基本原则是不追求过快的控制血压，需要充分的评估基础上，制定个体化的血压控制，有节奏的降低血压，急症的第一目标是30-60min内降低到安全水平[6]。在早期追求快速降压，降低在安全范围内，此时联合用药是安全的。当血压控制在160/100以内时，应逐步降压。从这一角度来看，联合用药可能并不是必要的。从心血管事件来看，观察组对象心律失常、心血管事件合计发生率低于对照组（P＜0.05），提示在第一阶段静脉用药控制血压后续降压期间，联合用药快速降压可能有助于降低并发症发生风险。

缬沙坦联合氢氯噻嗪治疗急诊高血压患者血压的适应症、用药注意事项：①不适合作为第一阶段的治疗，适合血压＜160/100mmHg水平对象；②符合缬沙坦联合氢氯噻嗪适应症，出现心力衰竭或体液容量负荷过度，表现心功能下降、水肿等分组；③无严重的禁忌症，如低钙血症；④适合那些存在肾损伤比较严重，对肾脏保护要求较高的对象[7]。

需要注意的是，有报道显示使用氢氯噻嗪等利尿剂的对象，联合缬沙坦，会加速钠的排泄，降低血管阻力，早期降压速度快，可能会引起有症状性低血压。两种药物使用血容量、钠钾的标准并不完全，在使用前若水肿不明显、钠钾指标尚可，用药需要慎重[8]。在使用时，需要动态检测水电解质，规范用药，小剂量应用氢氯噻嗪可以保证疗效与安全性。

小 结

缬沙坦联合氢氯噻嗪对急诊高血压患者血压变异性影响较大，联合用药可以降低心血管事件发生风险。但是因下血压作用明显，在早期血压变异性较高，需要把握好适应症，适合那些降压速度有明确要求、钾钠水平较高以及血容量较高出现水肿的对象，适合急诊高血压第二阶段维持降压。