妊娠合并心衰剖宫产术治疗方案58例分析

林素琴 颜文美 张志扬 白旭纯 林智彬 李福安

（福建省泉州市安溪县医院，福建 安溪 362400）

近几年来，在全球范围内，经由剖宫产分娩者比例越来越高。在我国临床上，很多人选择剖宫产分娩者数量及比例越来越高，部分地区，甚至达到七成左右。但需要注意是，经剖宫产分娩新生儿，未经过产道挤压，出现并发症风险较高，常见并发症包括感染、出血、小儿哮喘等，即使如此，剖宫产率依然居高不下。妊高症不仅是妊娠期严重并发症，也是心衰的常见诱发因素，使得分娩风险大幅度增加，但妊高症合并心衰的孕产妇既往多无心脏病及高血压病史，而在妊娠晚期至分娩后10d内均可出现以心肌损伤为主要病变引发的相应综合征，故多建议在分娩前做好妊娠期保健[1-3]。本次研究选择2016年2月-2018年1月在我院接受治疗的妊娠高血压合并心衰孕产妇58例，均为单胎妊娠，且行子宫下段剖宫产，积极治疗心衰，分析妊娠结局，旨在探讨由妊高症引发的心衰孕产妇行剖宫产的妊娠结局及围产儿情况，获得一定研究成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择2016年2月-2018年1月在我院接受治疗的妊娠高血压合并心衰孕产妇58例，均为单胎妊娠；年龄 20-40 岁，年龄平均（32.99±4.47）岁，孕周 32-41 周，孕周平均（36.40±0.58）周，孕次0-3 次，平均孕次（1.20±0.23）次。纳入标准：（1）临床资料完整，初次分娩，年龄≥20岁，研究期间无脱出；（2）意识清楚，无精神系统疾病，认知行为正常；（3）无阴道病变；（4）所有孕产妇及家属均对本次研究内容知情同意，自愿参与，并同医院签订知情同意书。排除标准：（1）心肝肾重要脏器严重疾病；（2）非头位，多胎妊娠，存在除妊高症、心衰以外的妊娠期其他合并症；（3）血液系统疾病，传染性疾病，肿瘤；（4）依从性较差；（5）子宫畸形。

1.2 临床特征

休息状态下，呈现不同程度胸闷、咳嗽及气促等，部分伴发泡沫痰，仅能坐位呼吸，无法平卧，血压（85-105）/（150/220）mmHg，呼吸25-40次/min，心率≥120次/min；发病后治疗前抽取外周血液急查心肌酶及肌钙蛋白，均未见明显异常；体表心电图检查见明显心动过速，或伴发T波低平，或伴发低电压，或伴发左心室、房扩大；床边X线胸部摄片显示心影扩大，肺水肿，肺部可见片状阴影。

1.3 治疗方案

1.3.1 心衰治疗 心衰治疗方案如下：（1）由妊高症引发的心衰基础治疗药物为硫酸镁，可有效缓解小动脉痉挛，降低心脏前后过高负荷，改善低排高阻。（2）根据实际情况选择合适的血管扩张剂，每例患者应用1-2种，常用药物如下：①为酚妥拉明，单次用量 10-20mg，与葡萄糖注射液（5%，100ml）混匀后，静脉滴注，每分钟滴速0.1-0.3mg；2次调整滴速时间间隔10-115min；②为硝酸甘油，单次用量10-20mg，与葡萄糖注射液（5%，5ml）混匀后，微量泵静脉推注，每分钟推速10μg，2次调整滴速时间间隔10-115min；③为硝普钠，单次用量25mg，与葡萄糖注射液（5%，50ml）混匀后，在避光的条件下，微量泵静脉推注，每分钟推速10μg，2次调整滴速时间间隔10-115min。（3）强心剂，常用西地兰，单次用量0.4mg，与葡萄糖注射液（5%，20ml）混匀，缓慢静推，两次用药间隔时间4-6h。（4）利尿剂，常用速尿，单次用量20-40mg，与葡萄糖注射液（5%，40ml）混匀，静推，2次用药间隔时间4-6h。（5）若患者情绪烦躁，可给予适当镇静药物，比如吗啡，单次用量5mg，常规皮下注射。（6）待心衰病情控制，临床表现好转后，再终止妊娠。（7）常规抗感染，并给予支持疗法。

1.3.2 剖宫产 硬腰联合麻醉，子宫下段横切口，切口长度10-15cm；经皮向下逐层分离，切开子宫后，一手托住胎儿头部，一手于子宫底向上用力将胎儿推出子宫；胎儿娩出后清理其口腔，结扎脐带，清理新生儿身体；取出胎盘，确认无出血无遗留，逐层关闭子宫，关闭腹腔。心衰抢救期间注意保持气道通畅，气管插管吸氧或面罩吸氧，规避脏器衰竭风险，若收缩压下降至不足100mmHg，追加麻黄碱（用量10-15mg）。

2 结果

经积极治心衰，58例分娩后心衰均获得显著改善，无复发病例；围产儿死亡2例（3.45%），存活56例（96.55%）；Apgar 1min 平均（7.33±2.84）分，Apgar 5min 评分（9.12±0.47）分，其中 Apgar 5min≤5 分者2例，均在分娩后转入NICU治疗，出生后24h内死亡，详见表1；剖宫产手术时间在30-60min，平均剖宫产时间（44.39±15.64）min；出院前统计不良反应，低血压 3例（5.17%），头痛 2例（3.45%），牵拉反应 3例（5.17%），呕吐 2例（3.45%），心动过缓 2例（3.45%），无其他并发症。详见表1。

表1 新生儿Apgar评分情况分布[n(%)]

3 讨论

随着我国社会二胎政策的全面开放，物质条件的极大丰富与改善，很多孕妇饮食中脂肪含量过多，或饮食量上升，运动量下降，使得在妊娠晚期孕妇体型偏胖，胎儿过重，体型偏大，增加阴道顺产难度，加上很多产妇怕痛，因此在临床上强烈要求剖宫产者。妊高症常见的妊娠期并发症，而且妊高症引发的心衰多为左心衰，目前尚不清楚具体病因病机，但普遍支持与以外周血管压力过高，导致全身小动脉不同程度痉挛有关，现多以对症治疗为主，无特效防治措施[4-6]。一旦发现心衰临床特征，需立即开展积极治疗，但在治疗期间需选择合适的手术麻醉方案，常用麻醉方案包括硬腰联合麻醉、全身麻醉等，若伴发早期破膜，或感染，则需术前给予抗生素防控炎症反应。不仅如此，此类患者还需在术前备血、准备氧气及急救药物，并在心衰抢救过程中，尽快建立心电监护，持续监测血流动力学指标，多邀请心内科与产科医师共同会诊处理。

妊娠期合并心衰者多发于妊娠32-34周，病情凶险复杂，目前，普遍支持在心衰病情控制24h内，根据胎儿实际情况，选择合适的分娩方式，及时终止妊娠[7-8]。本次研究中，妊娠高血压合并心衰孕产妇58例，均在积极治疗心衰，生命体征平稳后行子宫下段剖宫产，经积极治心衰，心衰临床表现均获得显著改善，无复发病例；围产儿存活56例，死亡2例（分娩后转入NICU治疗，出生后24h内死亡）；其中，36例新生儿 Apgar 1min＞7分、5min7-10分，而20例新生儿Apgar 1min5-6分、5min7-10分，死亡2例新生儿Apgar 1min≤4分、Apgar 5min≤5分；突发心衰时，强心药首选西地兰经静脉给药快速强心；若心衰发生比较缓慢，则改用地高辛等洋地黄类药物，在治疗过程中需持续监测心脏功能，若西地兰及洋地黄类药物均疗效欠佳，可选用硝普钠进行治疗，但硝普钠本身具有一定的毒性，不仅能够对胎儿造成负面影响，还可导致氰重度以及高铁血红蛋白症，故仅在紧急时使用，促使尽快娩出胎儿。

总之，妊高症合并心衰的产妇分娩风险较高，通过西地兰等药物强心、硝酸甘油降低减轻心脏后负荷，有效遏制心衰病情发展，改善妊娠结局，优化预后，病情危急时，建议以母亲安危为最高优先原则。