唐蜀华教授从肝论治不寐临床经验*

张冰怡，刘春玲

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

不寐，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。随着生活节奏的加快，工作压力的增加，不寐的发生率呈逐年上升趋势。根据国外流行病学调查，一般人群中有不寐主诉的流行率为35%[1]。据专家估计，到2020年全球患者将达到7亿[2]。西医多采用安眠药、镇静药对症治疗，但复发率高，且长期使用容易产生依赖性[3]。中医注重整体观念、辨证论治、调整脏腑气血阴阳，在本病治疗中经过长期经验积累，显示出很大优势，疗效肯定。

唐蜀华教授为第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首批中医药传承博士后合作导师。其从医已有50余载，对不寐病因病机、辨证论治认识深刻，有其独特见解，临床经验十分丰富。唐教授在多年临床工作中发现，从肝论治不寐，临床疗效显著，可明显缩短入睡时间，延长睡眠时间，减少觉醒次数，减少镇静催眠药的使用，并能改善患者心烦、汗出、口干等伴随症状[4]。笔者有幸跟随唐教授门诊抄方，受益匪浅。故将唐教授从肝论治不寐经验介绍如下。

1 肝与不寐关系

1.1 肝主疏泄与不寐 肝主疏泄，调畅情志。人有“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七情，任何一种情志太过或持续长久都会引起七情失调，从而引起阴阳、气血失和，脏腑功能失常而产生不寐。正如《张氏医通》所言：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐。”产生有着密切关系。正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则人能较好地协调自身的精神情志活动而寐安；肝失疏泄，肝气升发太过或不及，扰乱心神，则表现为心烦、甚至彻夜不寐、噩梦纷纭。现代医学研究，大脑叉形神经相连接的多巴胺纤维很多，当大脑兴奋和受刺激时会大量释放神经介质多巴胺，导致中枢神经介质多巴胺的浓度大幅度增加，破坏睡觉神经元，从而产生失眠的症状[5]。

肝主疏泄，协调其他脏腑功能。元代朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者，肝也”，人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳，无不赖气机升降出入而相互联系，维持其正常的生理功能。肝的疏泄功能，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用。如《读医随笔·卷四》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”[6]如肺主气，主司一身之气的生成和气机的调节。肺位上焦，其气以下降为顺，肝位下焦，其气主升，肝升肺降，共同维持人体气机的正常升降运动。若肝升发太过或肺降不及，可导致气火上逆，上扰心神；或肺失清肃，燥热内盛，伤肝，肝失条达，郁而化热，阳热上亢，心神不宁而不寐。脾主运化。《素问·宝命全形论》中说：“土得木而达。”可见肝的疏泄功能对脾胃的运化功能正常十分重要。若肝失疏泄，“木土不疏，横犯脾胃”，影响脾胃的气机升降，运化水谷及运化水液最终导致“胃不和者卧不安”或“气血亏虚”而致不寐[7]。

1.2 肝藏血、藏魂与不寐 肝藏血，储藏血液，调节全身血量，影响脏腑气血。《素问·五藏生成论篇》谓：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”即是对肝藏血功能很好的说明。肝藏血功能正常，则心主血脉功能正常，心有所主，神有所养而寐安；反之，若肝藏血功能失常，则心血亏虚，神无所主，心神失养而不寐[8]。肝藏血，肾藏精，“精血同源”。肝血有赖于肾精的资助，肾精亦有赖于肝血的滋养，精与血相互滋生、相互转化、协调平衡。肾精亏损与肝血不足亦相互影响，精血不足可导致心神失养而不寐[9]；肝肾阴虚可导致心火独亢或肝阳上亢，上扰心神而不寐[10]。

肝藏魂。《血证论》曰：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”[11]强调了肝对人睡眠的调控作用。魂为阳神，其功能正常，则光明爽朗，聪慧灵通，人觉醒则魂游于目，主司对外界事物做出反应；人睡眠则魂返藏于肝，主司睡眠的浅深，从而形成了有规律的睡眠、清醒机制。若魂的功能异常，则寐而不安，梦多变幻，遗精，梦交等，如《黄帝内经》中写道：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”因此，魂魄对于不寐的发生有着重要影响，脏虚邪居，魂魄不安，可发不寐[12]。《灵枢·本神》言：“肝藏血，血舍魂。”《内经》中将血与魂联系起来，说明了肝血乃神魂之物质基础。可见肝藏血的功能对于睡眠节律性的调控起着决定性的作用。

唐教授认为，肝主疏泄及肝藏血生理功能对睡眠起重要调节作用，肝的功能失调是不寐之病产生的根本，故在临床对于不寐的治疗，突出从肝论治。

2 病因病机

唐教授认为，不寐的病因很多，总的来说包括暴怒、忧郁等七情内伤、劳倦、饱食、体质、环境及久病等因素。而随着时代变迁，社会发展，竞争激烈，现代人之不寐很多是由精神心理因素所致，如情志不悦、精神过劳、紧张惊吓等。人的正常精神情志活动是以气机调畅、气血调和为基础，气血调和则万病不生。如朱丹溪言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”《素问·举痛论》言：“百病皆生于气。”清·叶霖《难经正义·三十四难》曰：“肝藏魂者，魂乃阳之精，气之灵也。人身气为阳，血为阴，阳无阴不附，气无血不留，肝主血而内含阳气，是之谓魂。”肝血为阴，肝气为阳，肝魂为阳气所化，亦为阳。故唐教授指出不寐总的病机为肝阴阳失调，包括肝气郁滞、肝阳上亢之阳不入阴及肝阴肝血不足、阴不敛阳两个方面。

情绪波动，或暴受惊骇，恼怒悲哀，抑郁太过，所求不得，则肝失疏泄，气机郁滞，阳魂不能入于阴血而致不寐或木郁乘脾，脾胃虚弱，气血生化乏源，导致气血亏虚，血不舍魂而不寐；气郁不舒，郁而化火，火性上炎，冲扰神魂，魂不归舍而不寐，即所谓“阳浮于外，魂不入肝，心不宁神，则不寐”；长期肝火内盛，灼伤肝阴肝血，阴血亏虚，魂不守舍，心神不宁而不寐。

3 辨证论治

基于以上病因病机，唐教授将不寐分为肝气郁滞、肝火（阳）上扰、肝血亏虚3个证型。治则为调整肝之阴阳。肝体阴而用阳，所谓“体”，是指肝的本体；所谓“用”，是指肝脏的功能活动。肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。因此唐教授强调，在临床上对于不寐的治疗，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”，以疏肝理气、养血柔肝为主，同时兼顾其他脏腑，防止气郁血瘀、肝郁化火、心肝火旺、耗血伤阴、肝阳上亢、痰热上扰等因素扰动神魂，使肝之阴阳气血平衡，阴平阳秘，魂有所依，自然酣寐。正如《灵枢·邪客》所谓：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”

3.1 肝气郁滞 症见辗转反侧难以入睡，或入睡后多梦易醒，情绪抑郁或急躁易怒，常伴胸闷、善太息，胁肋胀闷，妇女乳房胀痛，或伴脘腹胀满，倦怠乏力，嗳气，不欲饮食，大便溏，舌质红，苔薄白，脉弦。多见于性格内向、经常忧郁寡欢的患者。《金匮要略·脏腑经络先后病脉篇》中云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”木郁易乘脾土，故唐教授在治疗此类不寐时，往往肝脾并重，使脾升胃降，助肝木自调。治以疏肝健脾、养心安神。方用柴胡疏肝散合归芍六君子汤加减。常用柴胡、香附、郁金、玫瑰花疏肝理气，茯苓、白术、山药健脾益气，当归、白芍养血敛阴柔肝。若脘腹胀满较重者，加陈皮、炒麦芽、炒谷芽等健脾消食和胃；若兼见胸胁刺痛，面部黛黑，肌肤甲错，舌质紫暗或舌下脉络迂曲发紫，苔薄白，脉涩不畅等气滞血瘀之侯，加川芎、丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀。

3.2 肝火（阳）上扰 症见入睡困难，情绪波动时甚，甚则彻夜不寐，多梦，伴急躁易怒，头晕头痛，胸胁胀满，面红目赤，耳鸣，口苦咽干，口渴喜饮，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉弦数或细数。多见于性格急躁、容易生气的患者。《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”火热当清，气逆当降，治以清肝泻火、养心安神。方用丹栀逍遥散合天麻钩藤饮加减。由于肝具有体阴而用阳的特点，故唐教授往往在疏肝理气的基础上采用平肝、泻肝等法以抑制肝气肝阳之升动过度，同时滋养阴血以补肝体而助肝用。常用柴胡、香附疏肝理气，龙胆草、黄芩、栀子清泻肝火，天麻、钩藤、石决明平肝熄风，夜交藤、茯神养心安神，当归、白芍、生地养血滋阴。若心烦较重，加淡竹叶、淡豆豉、莲子心等泻心除烦；若心悸明显，加牡蛎、生龙齿、磁石镇心定悸；若便秘较甚，加大黄、芦荟等泻下通便；若见脘腹痛满胀闭，不思饮食，口苦痰多，加陈皮、半夏、枳实、竹茹、石菖蒲、天竺黄等清热化痰。

3.3 肝血亏虚 症见：入睡困难，或眠浅易醒，心悸不安，幻觉，失眠健忘，头目眩晕，两目干涩，口燥咽干，胁肋隐隐灼痛，男子遗精，女子月经不调，舌红少津，脉弦细。多见于长期思虑过度的患者。《景岳全书·不寐》曰：“而常多不寐者，真阴精血之不足，阴阳不交，而有神不安其室耳。”[13]《临证指南医案》言：“女子以肝为先天。”[14]《血证论·吐血》：“肝血虚，则虚烦不眠。”治以滋阴养血、宁心安神，方用酸枣仁汤合补肝汤加减。常用酸枣仁、合欢皮、何首乌藤养血安神，当归、白芍养血补血，百合、知母滋阴清热，川芎行气活血，使众多养血药补而不滞。若阴虚阳亢而头晕重者，加桑叶、钩藤等平肝熄风；若口燥咽干重者，加麦门冬、生地、玄参等养阴生津；若兼见耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热、盗汗，加熟地黄、山萸肉、地骨皮、磁石、五味子、煅牡蛎等滋阴清热敛汗。

4 日常调护

唐教授十分重视环境因素和心理因素对不寐的影响，强调顺应四时生长收藏规律，起居有时，日出而作，日落而眠，避免熬夜。睡眠环境最好选择光线较暗、周围安静、湿度适宜、床铺卫生舒适的房间入睡。饮食规律，按时进餐，合理均衡膳食，晚餐宜清淡，忌浓茶、咖啡及吸烟。恬淡虚无、精神内守，建议患者从事适当的运动或体育锻炼，增强体质，劳逸结合，促进身心健康。寻找适宜的解压途径，如唱歌、听音乐、跑步、旅游、倾诉，及时排出不良情绪。尤其注重患者情绪及心理的疏导，倾听患者诉说其内心的苦闷，加以劝解、安慰，帮助其克服紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，以良好的心态积极面对生活，并配合治疗，效果显著[15]。

5 病案举隅

患者女性，55岁，2018年3月09日初诊，门诊号：ZZJ1010711。因“心烦不寐半年”就诊。患者半年前因情绪不宁始作心烦不寐，刻下：情绪不宁，入睡困难，夜梦多，易醒，夜寐4 h左右，伴头昏头痛，口苦，血压有时不稳，纳食少，小便数，色黄，大便调。隔日服用一次镇静催眠药。既往体健，绝经4年余，舌尖偏红，苔薄微黄，脉细弦滑，证从肝气郁滞，木郁化火，扰乱神魂。处方：丹参10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，黄连3 g，黄芩10 g，炒当归10 g，制吴茱萸3 g，煅代赭石15 g（先煎）。14剂，常法煎服。

按：本案患者为中年女性，情绪不宁，肝气郁滞，郁久化火，冲扰神魂，魂不归舍，从而出现入睡困难，夜梦多，易醒等不寐的症状。肝火上扰清窍，故头昏头痛，火迫胆汁妄行上逆于口则口苦，结合舌脉，辨证为肝火上扰证。方用丹栀逍遥散加减。方中牡丹皮、丹参、赤芍清热凉血、活血柔肝，黄芩、黄连清泻上中二焦之火，寓有泻心汤之意，柴胡疏肝解郁，顺肝之性，使肝气条达，当归养血活血、宁心安神，吴茱萸一方面疏肝解郁，以使肝气条达，郁结得开，一方面反佐以制黄连、黄芩之寒，使泻火而无凉遏之弊，代赭石平肝潜阳。全方疏肝、清肝、平肝共用，使肝郁得舒，肝火得降，阳不妄动，体用并调，肝脾同顾，诸药合用，共奏清肝泻火、宁心安神之效。

2诊：药后心烦不寐十去其三，夜寐5 h，但仍入睡困难，口苦稍减，稍有口干，舌尖偏红，苔薄微黄，脉细滑，二便调。3～5 d服用1次镇静催眠药。证从气火偏亢，魂不守舍。原法守治，前方稍作加减。处方：丹参10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，黄连3 g，黄芩10 g，炒当归10 g，薄荷10 g（后下），珍珠母15 g先煎，炒酸枣仁10 g，知母5 g，炒白术12 g，百合15 g，何首乌藤15 g，刺五加30 g，钩藤20 g后下。14剂，常法煎服。

按：患者心烦不寐好转，但心肝火热征象仍在，且出现气阴亏虚之征，故仍循原法，加用酸枣仁、首乌藤养血安神，知母、百合滋阴清热，刺五加、炒白术健脾益气，去温性之吴茱萸，改凉性之薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热，去代赭石，改钩藤清肝平肝。诸药合用，药证相符，病自消除。

3诊：药后心烦不寐十减七八，夜寐6～7 h，口干口苦，夜寐梦多，乏力，舌尖略红，苔薄白，脉细滑，小便可，大便日行1次，稍偏干。每周服用1次镇静催眠药。证从气火偏亢伤阴，魂不守舍，心神不宁。处方：丹参10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，黄连3 g，柏子仁10 g，麦门冬10 g，五味子10 g，炒酸枣仁10 g，何首乌藤15 g，刺五加30 g，红芪15 g，钩藤20 g后下。14剂，常法煎服。

按：药入尚洽，症状减轻，夜寐基本恢复正常，病情由火旺转至阴伤，方药随之变动。方中清热力度减轻，去黄芩、知母、百合，加强滋阴力度，加麦门冬、五味子滋阴生津，并与红芪合用，有黄芪生脉饮之意以益气生津、敛阴止渴。再进14剂巩固疗效。后随访3月，症状消失，未再复发。

6 小结

肝主疏泄及肝藏血两大生理功能与不寐关系密切，故唐教授从肝之阴阳论治，总结出肝气郁滞、肝火（阳）上扰、肝血亏虚3个证型。在论治方面，在疏肝理气、养血柔肝基础上，根据自身症状分别治以健脾和胃、活血化瘀、清肝泻火、平肝潜阳、滋阴养血等，同时还注重生活方式调整、心理疗法，充分体现了天人合一、形神一体的思想。其临证经验值得传承与推广，从肝辨证论治的体系及用药规律值得进一步去深入研究和学习。