从“肾、脑、络脉”论慢性肾性脑病的诊疗

李 青，王潆彬，于 洋

（1.沈阳市第二中医医院，沈阳 110036；2.辽宁中医药大学，辽宁 110084）

慢性肾病性脑病是由慢性肾病引发的神经、精神等中枢神经的异常，为慢性肾病最常见的并发症。早期患者表现为疲劳、头晕、乏力、头痛、记忆力以及理解能力减弱等，病情进展逐渐呈现出语言、反应、意识等障碍，重症患者出现木僵、扑翼样震颤、昏迷、甚至出现癫痫局限性发作或全身大发作[1]。其发生及发展将大大增加患病人群的致残率甚至死亡率。目前临床西医对于此病的治疗为对症支持治疗、透析、肾移植等。虽对其症状起到很好的改善作用，但是往往会因为透析等治疗引发诸多并发症，增加患者的痛苦，从而大大降低了患者以及家属的生活质量，故笔者从中医角度出发，结合临床，发现针药并举在治疗此病中占据独特优势，故查阅相关文献古籍，探索从“肾、脑、络脉”论慢性肾性脑病的诊治思路，现报道如下。

1 慢性肾性脑病病因病理之见解

慢性肾性脑病是由慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭，从而引起以氮质潴留为主的，发生严重精神障碍的一组疾病。其病因与脾肾虚损有关，诱因责之于外邪以及过劳等类似因素。有学者概括本病病因为两方面，一是感受外邪，因大多数患者由风水外邪渐行发展，虽一部分患者没有风水病史，但也有既往反复感染过风热和湿热；二为脏腑虚损，因慢性肾性脑病病程较长，先天不足、七情内伤、饮食失调等各种因素都会影响到机体的正气，使之免疫抵抗能力下降，阴阳失衡，加之外邪乘虚侵犯脏腑所致。概括之，此病属正虚邪实之证，正虚主要体现在阴阳气血虚损以及脾肾两脏亏虚，实邪包括外邪、水气、湿浊、瘀血等，随着病程发展为肾性脑病，临床表现在精神、意识等方面的障碍，其由于气血阴阳亏虚，导致浊邪向上侵扰脑窍。而对其痰浊瘀血等病理产物，由于病程日久的积累而演变成有严重损害机体脏腑经络的致病因素，有学者研究[2]将其归为“浊毒”，也有痰毒、瘀毒之说，属内生之毒。因此，阴阳失衡、脏腑功能紊乱、痰毒瘀血内生、气血津液运行不畅是浊毒产生的重要病理基础，慢性肾病病程较长，脏腑日久虚衰，气血津液耗散失布，痰浊内生互结，由此浊毒内生、络脉瘀阻，进而脑络痹阻、髓海渐衰、神机失用而发为慢性肾性脑病。笔者基于此理论，将慢性肾性脑病的病理发展大致归为从“毒损肾络”到“毒损脑络”，并认为慢性肾性脑病以肾为本，以脑为标，治则标本兼顾。

2 “肾、脑、络脉”与慢性肾性脑病

2.1 肾脑相关理论

2.1.1 阴阳属性相关 探其肾脑相关理论，基于慢性肾性脑病以及肾脑的功能属性，当从阴阳立论，脑为阳，因位居人体最高，其象为天；而肾位居人体脏腑最低处，其象为地，属阴。人体也好比这天地，脏腑中位于最高处的脑与位于最低处的肾出于阴阳相济的关系，须升降相宜，“阴平阳秘”的生理状态方可维持。肾属阴，因在人体下焦，主水，主藏精[3]。人体各项机能平衡的维持有赖于阴阳交感互藏以及互根互用。

2.1.2 肾精—髓—脑的化生关系 肾藏精为肾的主要生理功能，所藏之精，包含有先天之精以及后天之精，后天之精即五脏六腑以及水谷之精气，两者具有密不可分的关联，后天之精禀受于先天之精，而先天之精又赖于后天之精的滋养。因此脑髓之生成与先天之精化生以及后天之精的关系缺一不可，故《灵枢·五癃津液别》载“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空补益脑髓”，髓海得于肾中精气的充养，又源源不断的向上充养并补益脑窍，因此，脑髓的化生源于肾中所载的五脏六腑之精，而肾与脑通过髓这个物质基础紧密相连。

2.1.3 认知运动等功能相关 肾与脑不仅在化生上密切相关，亦在思维认知以及运动关系上紧密相连。《中国医药汇海·论脑以肾为本》中也说：“脑为髓海，所谓海者，是髓所归宿之处”；“人之灵固莫灵于脑矣，然其灵根实起于肾”[4]。由此说明人体的运动活动与意识等功能共主于肾与脑。肾藏精，精受于命火的温养而生骨髓；髓灌注于骨腔，骨得以滋养骨质结实而不脆，为人体活动之用[5]。唐容川《血证论》曰：“精以生神，精足神强，自多伎巧。髓不足者，力不强。”脑神充养则能保证经络、脏腑等功能活动正常，使人精力充沛，意智被开发。这也正是肾与脑在主认知运动等功能上具有着密切关联。

2.2 络脉、肾络、脑络与慢性肾性脑病 络脉别出于经脉，其呈现出满布上下内外、逐层分布并广泛分布于脏腑组织间的网络结构。慢性肾性脑病是发生于慢性肾病的后期并发症，当与络病关系密切。因络脉是沟通机体内外的桥梁，也是气血运行汇合之处，故也成为外来邪气入侵的通道以及传变途径[6]。细小而密是络脉系统的一大特点，而肾具有着极其丰富的肾络，故肾络受到外邪的侵袭，络气易伤，络气郁滞，则津血互换转输发生阻碍，故津凝成痰，血滞成瘀，痰瘀等病理产物使肾络瘀阻，造成痰瘀阻络的病理状态；或气结在经，久病入络；或久病气血耗损；络脉失于濡养而致络伤。

肾与脑在五脏六腑中的关系最为紧密，肾生髓，髓通于脑，脑又为髓海，髓为肾精所化；经络联系上，足太阳络、足阳明络、督脉经及其络脉作为脑络之组成部分，而督脉与足太阳脉“络”于肾，而冲脉“注少阴之大络，出于气街……并少阴之经”“冲脉者，起于气冲，并足阳明”的阐述得以看出，冲脉相连于肾经、足阳明，故而可以得出，足阳明经、足少阴经、督脉和冲脉的桥梁作用更为密切[7]。故在病理上，慢性肾性脑病是由肾络先受病邪侵袭，病久瘀阻伤络，肾精亏虚，脑络失荣无以滋养脑髓致脑失所主，神无所用，出现认知精神等障碍，因失于对众神的统摄，不能主运动，故运动知觉等失用。

3 针药并举对治疗慢性肾性脑病的优势

3.1 浅谈针药并举的临床优势 从针药并用的作用方式来看，针刺可调理经气，改善微循环，通过经脉信息传递，直接影响脏腑组织发挥作用，药物经内服或外用，经过人体组织吸收，气血精微输布周身，平衡阴阳，使脏腑气血功能得以改善，从而达到治疗目的。虽两者的治疗方式不同，但都是基于传统中医阴阳脏腑经络理论，两者关系可概括为同效相须、异效互补和反效制约3种主要形式[8]。另一方面，针药并用的减毒减害优势，即针灸的应用有助于减轻或消除使用中药可能产生的不良反应，或者中药的应用有助于消除或减轻针灸所产生的不良症状。

3.2 针药并举治疗慢性肾性脑病 慢性肾性脑病总的病机概括为气血两虚、络脉瘀阻、津凝痰聚、络息成积，而“络以通为用”，故应当补益气血、祛瘀化痰、通络消积。石学敏院士提出“神之所在-脑为元神之府；神之所主-人体一切生命活动的表现；神之所病-百病之始，皆本于神；神之所治-凡刺之法，必先调神”[10]。针刺选取主穴有，八脉交会穴之内关，通于阴维脉而主五脏病，进而影响五脏神的发挥，其次又是络穴，联络三焦，三焦为元气之别使、气化之通道，神得以所养，故其可治疗一切神志病。醒神之要穴-水沟穴，《金针赋》云“气速效速，气迟效迟”；合谷与太冲为手阳明经、足厥阴经之原穴，太冲主血证，理血而行气，合谷主气，且行气而理血，两穴相配可调节全身气血，调神理气。上星和百会，宁神清利头目。廉泉为任脉手足阳明经之会，相配于水沟穴可起到交通任督、通关利窍、平衡阴阳的作用[11]。中药选取主药，黄芪、白术、太子参、丹参、血竭益气活血通络，菟丝子、桑寄生、狗脊补益肝肾、益精填髓，虫类药搜剔络脉，藤类药畅通络滞，根据辨证论治，加减药方以及药量。同样，针药并用根据病情加以合理应用。

4 慢性肾性脑病还需“三分治，七分养”

慢性肾性脑病有着较长的病程，故在采取相对应适当的治疗方案同时，也要关注非药物疗法所产生的积极作用，“善医者，必先医其心，而后医其身。”此观点一直被历代医家所提倡。慢性肾性脑病患者由于精神、肢体活动障碍，丧失工作能力，生活质量极大下降，难免会产生焦躁、抑郁等心理，如不加以重视将会在一定大的程度上影响病情乃至加重病情，故在治疗的同时要经常对患者进行心理疏导，鼓励以及引导患者向积极良好的方向看待病情，矫正患者的不良情绪。在医治的同时，患者还需注意动如戒酒、忌怒、防劳、防感冒、饮食节制等种种积极因素，以达到缓解病情以及更早康复的目的。

5 讨论

慢性肾性脑病是由慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭，从而引起氮质潴留为主的，产生严重精神障碍以及运动功能障碍的一组疾病。其病理发展大致归为由慢性肾病病程日久，脏腑亏虚，髓海渐衰，气血亏虚，津液失布，痰浊内生互结，浊毒内生，故从“毒损肾络”到“毒损脑络”。对于慢性肾性脑病的诊疗，笔者从“肾、脑、络脉”论治，基于肾脑相关理论，认为肾脑关系密切，在生理与病理上有不可忽视的重要关系，而“病久入络”，慢性肾性脑病病程漫长，故必然与络脉关系密切。关于其治疗，笔者秉持“针药并举”治疗理念，使针灸和中药可以互相取其长处，补其短处，针刺可调整气血，通络理气，平衡阴阳、改善脏腑功能状态，中药通过人体组织吸收，以气血输布来调整阴阳平衡，补益气血，调补肝肾，填精益髓。在获取良好疗效的同时，减轻患者的就诊痛苦，缓解就诊压力，提升生活质量，这是相比较西医疗法具有的独特优势。在此，更意在为慢性肾性脑病临床提供靶向性而又行之有效的诊疗方案以及思路。