肝气虚证临床诊疗的经验总结

吴振

（鄂尔多斯市康巴什区青春山街道神华康城社区卫生服务中心，内蒙古 鄂尔多斯）

0 引言

肝气虚证，自《内经》以后，历代医家均有阐发，时至今日，诸多学者对于本证亦有不同程度的发挥[1]。然而在临床工作中对肝气虚的认识始终未能引起足够的重视，故本文据前贤的论述，结合本人临床经验，对肝气虚证做进一步的探讨，现将管见略陈如下。限于本人水平有限，谬误之处在所难免，不当之处，敬希予以指正。

1 肝气的生理功能

中医认为，气是构成人体和维持人体生命活动的，活力很强、运动不息、极其细微的物质，是生命物质与生理机能的统一。肝气是指肝脏的精气，其主要生理功能是主疏泄、升发。即肝气具有疏通、舒畅、条达的作用以保持全身气机疏通畅达，使体内各脏器功能活动通而不滞、散而不郁，斡旋敷布一身之阴阳气血。具体可归纳为：（1）调畅气机：肝气的疏泄功能，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用，肝气疏泄功能正常，才会气机调畅、气血调和、经络通利、脏腑组织的活动也就正常协调。（2）调节精神情志：肝气的疏泄功能正常，肝气的升发，既不亢奋，也不抑郁舒畅条达，则人能够很好的调节自身的精神情志活动，若失于疏泄，则易引起人精神情志活动的异常。（3）促进消化吸收：肝气的疏泄功能正常是保证脾胃正常消化吸收的重要的先决条件，肝气通过协调脾胃气机的升降出入，以及分泌和排泄胆汁的功能，疏达中土，以助脾的升清降浊，胃的受纳腐熟功能。（4）维持气血的运行：肝气调节周身气机畅通，才能充分发挥心主血脉、肺助心行血、脾统摄血液的作用，从而保证气血运行通畅、流通无阻、藏泄有度。（5）调节水液代谢：水液代谢虽于肺、脾、肾密切相关，但肝气可调畅三焦气机，而三焦是水液代谢的通道，三焦气治，则水道通利，因而肝气在水液代谢过程中起到了积极的促进作用。（6）调节性与生殖:肝气在妇女的经、带、胎、产等特殊的生理活动中作用非常重要。中医认为“冲为血海，任主胞胎”又有“女子以肝为先天”之说。冲任二脉与女性生理机能息息相关，冲任二脉又与足厥阴肝经相通隶属于肝。男性精室的开阖、精液的藏泄与肝肾的功能有关。肝的疏泄与肾的闭藏功能协调，则精室开阖有度、精液排泄有节，使男性的性与生殖机能正常。

2 有关肝气虚的认识

《素问·阴阳应象大论》“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。《素问·六节藏象论》“肝者，罢极之本”。《灵枢·脉度》“肝气通于目，肝和则木能辨五色”。《素问·上古天真论》“丈夫七八肝气虚，筋不能动”。《素问·玉机真脏论》“太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾，其不及则令人胸痛引背，下则两胁胠满”。《素问·方盛衰论》“肝气虚，则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下，不敢起”。《灵枢·天年》“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”。《灵枢·本神》“肝气虚则恐”。

以上经文指出了五脏皆有阴阳气血，以及肝气的生理，也说明肝脏疾病并非都是实证，同时可以看到《内经》对肝气虚证论述的原旨，其病证要目为：目疾、筋不能动、胸胁满闷、多梦、善恐等。主要是因为肝气疏泄、升发失调所引起。当代已故名老中医秦伯未先生在其《谦斋医学讲稿·论肝病》一节中就指出：“从整个肝脏生理来说，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳。故肝虚证有属于血亏而体不充，也有属于气衰而用不强的，应该包括气、血、阴、阳在内，即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种”。秦氏的见解更符合临床实际情况[2]。

3 忽视肝气虚证的原因

古今医家对肝气虚均有阐述，而且临床上也确有其证，然而始终不为医家重视，乃至本证名存实亡，追根朔源，大致可见以下缘由。

3.1 肝气生理，性喜条达

肝气主疏泄和升发，整个脏腑的气化活动籍肝气的升发鼓舞和疏泄，其生理特性主动、主升，为气机之枢，其性刚，寓有疏泄条达之功，虽五脏藏而不泄，但肝脏以泄为主，故往往在强调肝气为用的生理时，易忽视肝气不足的一面。

3.2 肝病病理，易郁易亢

因肝气以条达为顺为贵，一但气机郁结就会使其升发、疏泄失司，故肝为多气易郁之脏，肝气易于郁结。气有余便是火，气化于火，由郁而生；肝气郁结，相火受抑，久则势必越而上亢。所以，肝病多实证、热证，如肝阳上亢、肝火上炎等；但临床上肝气虚、肝血不足、肝肾阴虚亦屡见不鲜，故在重视肝病病理特点时，易忽视肝脏虚证，尤其是肝气虚的客观存在。

3.3 肝病治疗，多泻少补

《内经》指出“木郁达之”，从而确立了肝病治疗原则，并进一步明确了甘缓、酸收、辛散的三大治肝组方原则，同时也指出了“虚则补之”为治疗一切虚证的准绳。清代肝病大家王泰林认为：“大凡杂证多肝病，图治还需随证观。杂证之中肝病十居六七”又说“肝气、肝风、肝火，三者同出而异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟热，本虚标实，种种不同，故肝病最杂，而治法最广”。创立了治肝30法。秦伯未在其《谦斋医学讲稿·论肝病》一节中总结前贤经验创治肝17法。但细观诸法不难看出言疏肝理气者众，言补肝气者寡，即使肝虚又多以疏为补[3]。

3.4 肝气虚证，诊断较难

肝气虚证被忽视，不仅是因为肝脏的生理、病理特点及治疗方药，将医者的思维导向辨肝之实证，而且也因为肝气虚的临床表现多覆盖或掩没于其他证之中，被而代之。

肝气虚的临床表现：有气虚见证，如神疲懒言，倦怠乏力，舌淡、胖、齿痕，脉虚无力等；有情绪及思维活动的改变，如抑郁寡欢或烦躁不安、思维迟钝、多梦善恐等；有肝经所过部位的不适，如胸胁满闷、喜叹息、小腹坠胀等；女性可见月经不调、痛经、闭经等；男性可见阳痿、早泄等。

肝气虚证被肝气郁证所覆盖：对于肝气疏泄不及，历代医家多注重肝气郁结的一面，而忽视肝气虚弱同样可致肝失疏泄。临床上，中医肝病证与情志因素有关，女性居多，以肝郁为主。但不难发现，在相当部分肝郁证患者中，可见到气虚症状甚至阳虚症状，且多是虚郁并见。因此，在诊断肝郁证时，往往覆盖了对肝气虚证的诊断。

肝气虚证被中气虚证所淹没：中气素指中焦脾胃之气，其实据肝为中焦的观点，中气应包括肝胆脾胃之气，因此中气虚还当包括肝胆气虚，而不应仅指脾胃气虚。但是，由于受到中气即脾气的影响，致使肝气虚证被脾胃气虚所淹没。

4 肝气虚证的鉴别诊断

4.1 肝气虚证与肝阳虚证

两者均属肝病虚证，表现肝脏功能衰退的症状，如疲乏、倦怠、不能耐劳、胆怯善恐、忧郁、烦躁等。但肝气虚证轻，肝阳虚证重。肝气虚相对肝血虚而言，主要是肝用不足，而失于对神志的调畅、气血的疏泄等，表现诸如情志不畅，病起本经则见所过部位不适症状。肝阳虚相对肝阴虚而言，是因阳虚生寒或肝气虚进一步发展而来，肝阳失于对本经的温煦则表现为肝经所过部位出现寒凉之象，诸如小腹冷痛、阴囊湿冷、带下清冷等。

4.2 肝气虚证与脾气虚证

两者均有气虚见证。脾气虚以脾的运化功能不足为主，而肝气虚以肝用不足为主，并无明显纳呆、消瘦、便溏等脾虚症状，表现有肝脏定位的特有症状，如胁肋满闷、喜叹息等。

以上分析了肝气虚证的鉴别诊断，由于脏腑的相关性，临床上本证常与其他证并存而兼挟为患。如肝气虚与肝气郁，历来就有“因虚致郁”“因郁致虚”并存的观点，故此二证存在着虚郁并见的局面。又如肝气虚与脾气虚，肝气疏泄与脾气运化相互影响，易互累为患，如“木不疏土”和“土壅木虚”的认识。肝气虚与肝阳虚亦然，气属阳之渐，阳为气之极，二证之间从存在着中间过渡阶段，仅从临床症状、体征上较难分别。因此，应使上述证候的鉴别诊断建立在客观和微观的基础上。

5 肝气虚证理法方药观

在临床接诊时，常见患者自诉“感觉很累，没有精神”的情况颇多，问其多伴有“胸胁满闷、气短、喜叹息”及“抑郁或烦躁不安”的情绪改变，按照肝气虚辨证治疗，收到了较理想的疗效。

形成肝气虚证的病因病机：情志内伤、耗伤肝气；久病体弱、它脏及肝；劳逸失调、过劳耗气；用药不当、攻伐无度（尤其是久用疏肝之品）。各种原因终至肝气虚损、肝之体用失常，而发生相应疾病。

针对形成肝气虚证的病因病机，制定了以补气柔肝、疏肝实脾的治疗法则，方用自拟方益肝煎治疗，其药物组成为：黄芪、柴胡、枳壳、陈皮、当归、白芍、细辛、甘草等。此方源于张仲景的四逆散与李东垣的补中益气汤，受其启迪合并化裁而来。除药物外配合心理疏导，使患者怡情达怀，也是重要的治疗环节[4]。

6 病案举隅

朱某某，女，38岁，2013年12月13日首诊。该患3年前无意中发现颈部肿物，与上月15日在某综合医院行右甲状腺肿物切除与清扫术。刻诊见气短、胸闷胁胀、喜叹息、疲劳、性情偏于急躁、咽部不适，局部有痛感，纳谷一般，喜进凉食，夜寐尚可，大便偏干，带下夹有血丝，腹中隐痛，末次月经11月28日。舌质红，胖嫩边有齿痕，苔白微腻，舌底静脉稍充盈，脉细乏力。辨证为肝气虚弱，瘀血内阻；治以补肝益气，佐以化瘀；方用益肝煎加减。处方：党参30 g，黄芪30 g，升麻10 g，柴胡12 g，甘草10 g，白芍10 g，当归10 g，香橼10 g，枳壳10 g，黄精30 g，砂仁10 g，薏苡仁15 g，白花蛇舌草30 g，7付，水煎服。二诊诸症好转，遂于上方去黄精加陈皮10 g，2付，研细，炼蜜制丸，9 g/丸，日2丸，嘱续服1月。

按：上例采运了益肝煎加减治疗，方中重用参、芪径补肝气，而少佐陈、柴舒肝，更配归、芍养肝柔肝；结合具体病情，宜灵活化裁。故方中兼有活血、化瘀、抗瘤之药；伴湿热之象者，兼用清理湿热之品；伴脾肾阳虚之象者，兼用温补脾肾之品。总而言之辨证肝气虚的要点是：具有气虚的前提症状，有情志异常及肝经不适的部分症状。