从中医整体观谈更年期高血压从肝论治❋

董 霞，袁文君，赵怡迪，郑明福，高 珊，杨衍涛

(兰州市第一人民医院，兰州 730030)

中医整体观认为，人是一个有机的整体，既强调人自身内部环境的统一性，又注重人与自然环境、社会环境的关系，它贯穿于中医对疾病的认识、辨证、诊法和治疗等各个方面。现代医学提出高血压是“一种由遗传因素和环境条件相互作用而引起的复杂的人类多基因疾病”[1]，认为遗传因素、生活方式、精神因素和内分泌失调等均与高血压的发病相关联，与中医整体观理论相契合。

中医理论认为，“诸风掉眩，皆属于肝”“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑令人头痛”“肝气应脑”，认为眩晕、头痛等病机均与肝相关。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云：“妇人天癸既行，皆从厥阴论之”，肝在调节女子生理机能方面的作用是极为重要的。女子一生经历经、胎、产、乳，“以血为本”，然而血海满盈、血脉畅通必须要依赖肝“藏血”及“主疏泄”的生理功能，故女子“以肝为先天”。可见，在女性更年期高血压疾病中，不论是病理还是生理方面都与肝的功能密切相关。本文拟从中医整体观角度，从肝与自然环境、人体内环境及心理社会环境的联系，探讨肝对女性更年期高血压病的影响。

1 天人相应——与自然环境的关系

1.1 五脏应时受五运六气、节气时令的影响

早在《素问·宝命全形论篇》中就提出“人以天地之气生，四时之法成”，天时气候变化规律及其变化会对生物的生理病理产生影响。《素问·五常政大论篇》曰：“厥阴司天，风气下临……云雾摇动，目转耳鸣。”《证治准绳》云：“有谓厥阴司天，客胜，耳鸣掉眩。厥阴之胜者亦然……又谓发生之纪，与岁木运太过，皆掉眩巅疾，善怒。[2]”从客气司天六气角度看，高血压病住院人数比值在阳明燥金司天、厥阴风木司天、太阳寒水司天时较高[3]。从胚胎期的运气禀赋来看，女性高血压易患人群胚胎期主运主气禀赋多为秋冬之气，岁运禀赋多为五行相克，客气禀赋以水火同盛多见，禀赋五行相克之运气，或金木，或水火、或土木，或土金过胜而木来复。运气禀赋的偏颇是疾病易患体质的成因，也是疾病之根本内因，原发性高血压源于运气禀赋的阴抑阳争木郁，即金木相争、水火相争、土郁木争[4]。从发病季节性看，肝应春令。《素问·诊要经终论篇》云：“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝。”现代流行病学调查研究也表明，高血压病中医证型分布有一定的规律性，肝火亢盛证与春季呈正相关，与夏季呈负相关[5]。结合五脏对应的“时象”进行“因时治疗”也是天人相应的一种体现。《灵枢·顺气一日分为四时》指出：“五脏之气分旺于不同时辰，寅卯配肝。”从一日“肝应晨”来看，在肝木所主之卯时(7∶00)和肾水所主之亥时(21∶00)，给肝阳上亢型高血压患者用药，使肝主时用药抑制本脏，则肝气得抑，肾主时用药滋养肝体，使肝体得养，肝气条达则血压平稳，眩晕自止[6]。中医理论中的时间属性涉及到岁运、季节、节气、十二时辰等，正如《素问·四气调神大论篇》所说：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起”。从顺应自然界阴阳消长变化、遵循人体的周期性变化规律的角度看待疾病，可以拓宽认识、预防和治疗疾病的思路。

1.2 地土方宜——受地域影响

地理环境因素也是更年期高血压发病的重要因素之一。因南北不同，地域饮食习惯、气候、生活方式的不同，高血压中医证型存在明显差异。韦庆丰等研究表明，南方高血压病患者饮酒、吸烟较多且喜吃荤食，中医证型以肝火亢盛多见；北方高血压患者饮酒、吸烟较少，喜吃素食，口味偏淡，故中医证型以阴虚阳亢证型多见[7]。林雪等认为，该病在西北新疆地区是由于地域干旱、燥邪为主的自然环境因素引发的地域性综合病证。外燥为其主要证候；女子属阴，又屡伤于血，处于“阴常不足”之状，且“五十岁，肝气始衰”，肝肾不足、水失涵木造成的肝肾精血不足证、心肾阴虚证和冲任血虚证均为内燥证候，更年期高血压以“虚燥”多见[8]。郭蔚等研究表明，上海地区汉族女性更年期高血压病中医证候类型主要是是肝肾阴虚、肝阳上亢证，而新疆维吾尔族女性更年期高血压病人最常见的证候类型是肝阳上亢和痰湿壅盛证，且两地患者在年龄、TC、TG、HDL-C水平、超重或肥胖等危险因素方面均有明显差异[9]。

2 五脏一体——与人体内环境的关系

五脏之间在生理上相互联系、相互制约，在病理上相互影响、相互传变。虽然根据《内经》中提到“诸风掉眩，皆属于肝”，但该病的病位主要责之于肝，然而《知医必辨·论肝气》中提到：“人之五脏，惟肝易动难静，其他脏有病，不过自病……惟肝一病，即延及他脏。[10]”《王乐亭指要·肝风》中也指出：“盖肝性急，全赖肾水以涵之，肺金以平之，中土以培之，血液以濡之。一有所失，则刚动之质，失其柔和之体，无以制伏风阳，绕动不息，所谓大风卒来莫御矣。[11]”可见肝与其他脏腑的生克制化关系，是其本身阴阳失调、虚实转化的病理基础。

2.1 肾水不足，木失水涵

《灵枢·卫气》云：“上虚则眩。”《校注妇人良方·妇人虚风头目眩晕方论》[12]则认为妇人虚风头目眩晕病机是“下虚者肾虚也，故肾厥则头痛；上虚者肝虚也，故肝虚则晕”。肝肾同司下焦，乙癸同源，精血互生，若水不涵木，肝脏失于濡养，肝肾阴虚不能制约肝阳，肝气逆乱而无制约，阴虚阳亢。正如经云：“肾虚则高摇，髓海不足则脑转耳鸣。”

2.2 肺气之亏，金不制木

金克木，肺气清肃，可以抑制肝阳上亢，若肺降不及导致其所胜之脏出现反克，则肝木过散、肝阳上亢。《灵素节注类编·运气国呆略缘起》言：“凡人金衰不能制木，则因木旺而扇动，且木又生火，火亦属阳而主动，风火相搏，风为火逼则风烈，火为风扇则火逸，头目因为旋转而眩晕，此则眩晕之本也。”

2.3 脾土不足，肝木乘之

肝病必犯土，是侮其所胜也。“风木过动，必犯中土脾脏受戕”。《证治歌诀眩晕》云：“风阳上冒，昏仆无端，有中虚亦有下虚，或夹火而或夹痰……痰多者理阳明而始安。中虚兼用人参，《外台》茯苓为合；下虚必从肝治，潜阳镇摄宜参。乃若除痰须与健中，息风可以缓晕。[13]”《医学衷中参西录·论肝病治法》中也指出：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理……所谓调其中气者，即升脾降胃之谓也。所谓使之和平者，即升脾降胃而肝气自和平也。[14]”

2.4 风木扇动心阳

女子以血为本，肝主藏血，心主血，肝不藏血则心无所主。妇女绝经前后天癸渐绝，气血皆亏，若心肝阴血亏虚，阳气无所依附则发眩晕、头痛、健忘失眠等症。正如《仁斋直指方论·眩运》论：“吐衄漏崩，肝家不能收摄营气，使诸血失道妄行，此眩运之生于血虚也”[15]；若心肝火旺，《症因脉治·内伤眩晕》论：“风阳内扰，则营热心悸，惊怖不寐，胁中动跃”“恼怒伤肝，肝火内动，而煎熬血室，此阴血内耗，血海干枯，而为眩晕者也”[16]。

3 形神合一——与心理、社会因素的关系

人是“形”与“神”的统一体，“形神俱备，乃为全体”“精神内守，病安从来”。中医非常重视心理因素对疾病的影响，“形神合一”就是对生理与心理统一性的概括。心理因素与生存环境、工作方式、生活节奏等密不可分，因此人体形神合一的整体观体现了人-心理-社会之间的关系。《妇人大全良方·众疾门》云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋，爱憎，嫉妒、忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。[17]”流行病学调查及研究表明，情志病证患者女性占绝大部分，中医证型以肝系证候最多(91.5%)，损伤脏腑定位以肝(94%)为主，肝系疾病排在前面的是中风病、眩晕病、胁痛病等[18-19]。围绝经期女性身体、心理和社会作用发生重大改变，经历了如生育终止、生理功能衰退、社会作用减小、体型变化等，是一生中的重要转折点。肝主疏泄，调畅情志。《素问·玉机真脏论篇》云：“太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾。”就眩晕与情志的关系而言，《奇效良方·眩晕门》言：“妇人性多偏怒……怒则致伤肝木，木动生风，令人头目旋晕，皆由此哉。[20]”《仁斋直指方论》曰：“喜怒哀乐，悲恐忧思，郁而生痰，随气上厥，此七情攻虚而眩运也。[15]”《严氏济生方·眩晕门》云：“七情所感，遂使脏气不平，郁而生涎，结而为饮，随气上逆，令人眩晕。[21]”反之，若情绪平稳、心境轻松愉悦，则肝气条达、气血通畅，有利于维持机体正常的生理机能。研究表明，从中医“以情胜情”和“借情”的心理干预理念，通过“喜”的情志可以减轻或消除患者忧愁、焦虑、紧张、烦躁等不良情绪，舒缓更年期高血压患者的情绪，改善睡眠质量，降低血压变异性[22]。

综上所述，从中医整体观出发，重视生物节律、自然环境、脏腑和谐及心理社会因素对更年期高血压疾病的影响，能有助于更好地把握更年期高血压以肝为中心的病机本质，在治疗上达到提纲挈领、直中病机，使人体维持气血流畅、阴阳平衡、精神和谐，有助于提高临床疗效。