克罗恩病1例报告并文献复习

张彩凤　向平　秧茂盛　向仍运　李学锋

[摘要]克罗恩病（CD）是一种非特异性肠道慢性炎症性疾病，多见于末端回肠和邻近结肠，从口腔至粘连肛门各段消化道均可受累。由于CD的临床表现、内镜下特征及影像学特点均缺乏特异性，甚至活检标本病理学也难以确诊，加之临床医生对克CD的认识不足，极易引起漏诊和误诊。本例患者在10余年的诊治过程中，除有消化道及全身表现外还出现了严重并发症，经历了三次手术治疗。现将1例CD 10余年的诊治过程进行报道，以提高临床医师对该病的认识。

[关键词]克罗恩病;并发症;诊断;治疗

[中图分类号] R593.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）11（c）-0198-04

A case report of Crohn′s disease and literature review

ZHANG Cai-feng1   XIANG Ping1，2

克罗恩病（Crohn′s disease，CD）是一种非特异性肠道慢性炎症性疾病，多见于末端回肠和邻近结肠，从口腔至粘连肛门各段消化道均可受累，已是欧美国家常见消化系统疾病。近10余年来CD发病率在我国有明显增高的趋势，由于其临床表现、内镜下特征及影像学特点均缺乏特异性，甚至活检标本病理学也难以确诊，加之临床医生对CD的认识不足，极易引起漏诊和误诊。本病例主要报道了患者10余年的诊治过程，以提高临床医师对该病的认识。

1病例资料

患者舒某，男，41岁，因“右下腹痛、纳差20余天，纳差”于2008年8月25日就诊，表现为阵发性腹痛，进食后加重，排便后稍缓解，食纳减退，消瘦，体重下降6 kg，无腹泻、呕吐、黑便、发热等不适。我院门诊对其进行了相关检查。腹部B超：右中下腹腔内局部肠管非均质性增厚;网膜内见数枚淋巴结。肠镜：回盲部肿块，肠癌？结核？CD？淋巴瘤？活检病理：（盲肠）黏膜慢性炎，间质较多淋巴结、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润、充血、水肿。门诊以回盲部病变查因：肠癌？肠结核？淋巴瘤？CD？2008年8月29收入我院消化内科诊治。

既往有胆囊结石、胆囊炎病史，胆绞痛发作过1次。个人史：吸烟史35年，每日约20支，偶有饮酒，量不多。

入我院完善相关检查，具体如下。血常规显示，白细胞：18.2×109/L;中性粒细胞数：12.7×109/L。粪沉渣、肝肾功能、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类CA19-9正常。胸片、心电图正常。腹部增强CT：胆囊结石;右下腹占位：结肠癌？建议进一步检查。2008年9月1日复查肠镜，回盲部包块：结核？肠癌？CD？淋巴瘤？活检病理：（回盲部）送检物镜下示黏膜重度慢性炎，部分黏膜浅表坏死、糜烂，有炎性坏死物形成，大量淋巴细胞浸润，间质充血、水肿。请普外科会诊及讨论后诊断，回盲部占位病变查因：肠癌？肠结核？CD？淋巴瘤？有手术指征，于9月8日在全麻下行右半结肠切除术。①术后病理。右半结肠切除（带阑尾）18 cm一段，距近切缘（升结肠段）7 cm处黏膜面见9 cm×3 cm×3 cm隆起性病灶，表浅糜烂，线形缺损，肠壁显著增厚。镜下示肠壁全层大量淋巴结、单核细胞浸润，灶性坏死及小脓肿形成，壁间纤维化、水肿;局部多灶糜烂及潜在性线形缺损，有多核巨细胞反应;肠系膜淋巴结反应性增生。结合临床符合CD;②慢性阑尾炎。术后予以“美沙拉嗪0.5 g，tid、双歧三联活菌胶囊2片，tid”治疗，患者未诉特殊不适，一般情况可。于2008年10月16日好转出院。

出院后规律服药，于2010年8月7日因“反复腹痛、腹胀4+月”再次住院，入院查体：慢性病容，腹平软，右下腹可见约15 cm陈旧性手术瘢痕，右下腹有压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。入院后完善检查，血常规：白细胞：10.5×109/L，中性粒细胞数：7.4×109/L，血红蛋白：94.0 g/L。凝血常规、肝肾功能、电解质、胸片、心电图正常。全消化道造影：腹部可见较多散在肠气，未见明显肠管扩张及液气平面，膈下未见明显游离气体，腹脂线清晰，回肠末段近吻合口处黏膜增粗，可见多发小结节样增生，吻合口附近肠粘连，但未见明显肠梗阻。结合临床，考虑CD术后复发可能性大。结合相关检查结果，诊断考虑为“CD，不完全性肠梗阻，右半结肠切除术后”，予禁食、抗炎、护胃、支持治疗后，患者生命体征平稳，一般情况可。于2010年8月13日好转出院。

出院后不规律口服美沙拉嗪治疗，于2012年3月12日因“腹痛、腹胀、肛门停止排气2 d”再次住院。入院查体。体温（T）：38.2℃，脉搏（P）：90次/min，呼吸（R）：20次/min，血压（BP）：120/70 mmHg。神志清楚，腹肌稍紧张，全腹部压痛及反跳痛，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性。完善检查，血常规显示，白细胞：16.1×109/L，中性粒细胞数：16.1×109/L，血红蛋白：140 g/L，血小板：262×109/L;肝功能显示，总蛋白：58.9 g/L，清蛋白：33.0 g/L，总胆红素：48.77 μmol/L，直接胆红素：35.50 μmol/L，转氨酶正常，凝血常规大致正常;心电图：窦性心动过速;腹部立位片：见膈下游离气体，考虑消化道穿孔可能;腹腔+阑尾B超：右上腹腔局限性含液性包块，透声差，周围网膜增厚。右侧髂窝少量积液，透声差。回盲部局部肠管扩张。急诊行诊断性腹穿抽出15 ml浑浊样脓液，腹水检查示：脓细胞++，结合既往有CD手术史，考虑肠穿孔并腹膜炎。于3月12日22：00在全麻下行回肠末端穿孔修补术+肠粘连松解术+回肠近端造瘘术。术后诊断：回肠末端穿孔，急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻，CD，右半结肠切除术后。术后病理：（网膜组织）送检大量脂肪组织呈急性化脓性炎，间质大量中性粒细胞浸润，充血、出血、水肿。术后入ICU抢救治疗，术后第3天因呼吸困难肺水肿行气管切开术，腹腔引流管可见淡黄色液体，有气味。完善抹片示，脓细胞：+/HP，红细胞++++/HP，白细胞：0-2/HP，考虑腹腔化脓性感染可能。引流液细菌培养（3月18日）：大肠埃希菌。药敏：对头孢他啶、美羅培南等多种抗生素敏感。用头孢哌酮舒巴坦抗感染，患者生命体征平稳，咳嗽有力，于3月27日脱机成功。于3月28日转回普通病房继续治疗。4月26日患者感腰部疼痛，右下肢活动受限，完善检查，彩超显示，右侧腹膜后髂腰肌处不均质低-无回声区，考虑为炎性包块（积脓）。白细胞：23.69×109/L，中性粒细胞数：17.37×109/L，继续抗炎治疗同时于5月4日在B超引导下行穿刺抽液诊疗术，并在局麻下行右侧腰大肌脓肿切开引流术。5月12日体表包块彩超：右侧臀部切口未见明显异常。患者生命体征平稳，无特殊不适，于2012年5月25日出院。

出院后病情稳定无特殊治疗，于2018年10月9日因“回肠造瘘口周围皮肤红肿溃烂7 d”住院诊治。入院查体：右腹可见陈旧性手术疤痕，造瘘口红润，有排气排便，造瘘口周围皮肤稍红肿无明显触痛，4～6点钟位置见约1.0 cm×1.0 cm大小溃烂，挤压时无脓液及粪渣样物溢出，腹软，无压痛及反跳痛。全腹部增强CT示：CD。右半结肠切除术后。回肠造瘘术后。左下腹造瘘口周围皮肤組织肿胀：造瘘口周围皮肤炎？诊断考虑“①造口周围皮肤炎;②回肠造瘘术后;③CD;④右半结肠切除术后”，予以抗感染及对症治疗1周后病情好转出院。

2019年2月14日因“回肠造瘘口肠瘘并周围皮肤疼痛5个月”入住我院消化科，查体见造瘘口6～9点皮肤白色样溃烂、坏死，周围压痛。余腹部无压痛及反跳痛。入院后完善检查：血常规、凝血常规、肝功能、生化、心功能未见异常。彩超：回肠造瘘口周缘区局部腹壁低、无回声区，考虑为慢性炎性改变。于2019年2月17日开始鼻空肠管全肠内营养，每天2000热卡。3月3日予以沙利度胺75 mg治疗，qd，患者精神食欲正常、体征稍正常、造瘘口疼痛消失，于2019年3月12日出院。

2讨论

CD是北欧及北美常见消化性疾病，而在亚非各国少见。在我国地区级医院及县级医院胃肠病专业医生对CD仍缺乏足够认识及少有炎症性肠病（IBD）诊治经验，加之CD诊断需要结合临床表现、内镜检查、影像学特征及病理检查综合分析，尚无金标准，临床上漏诊误诊常见。胡仁伟等[1]对我国1989～2003年见所有IBD文献分析发现CD漏诊率为60.9%，溃疡性结肠炎（UC）漏诊率为32.1%。本例患者41岁发病，因回盲部占位病变高度怀疑肠癌而积极进行了手术治疗，术后才确诊CD，10～20余年前很多病例都是手术或多次手术后才诊断为CD，这反映了当时医生对CD的认识现状和诊断水平。近20年来我国文献报告的患病人数不断增加[2]，流行病学研究也证实IBD在亚太国家或地区有明显增多趋势[3]。因而引起国内医务工作者尤其是胃肠病医生的高度重视和研究热潮，在大城市不少大医院成立了IBD诊治中心、IBD联盟，IBD诊治指南（共识意见）也不断更新及治疗新药不断涌现[4-7]，IBD诊治水平明显提高。

CD最常发生于青年期，根据我国统计资料，发病高峰年龄为18～35岁，男性略多于女性（男：女约为1.5∶1）[5]。主要以腹泻、腹痛等消化道症状起病，同时可伴有皮肤、关节病变等肠外病变以及消瘦、贫血等全身性症状，而以肛周病变等并发症为首发症状的患者也并不少见[8]。CD的疾病特点不仅给诊断带来困难，更使治疗产生许多变数而使临床结局不一，约有70%的CD患者及约30%的UC患者需要手术治疗[9]。被认为是除胃肠道肿瘤外最难治的良性疾病，是绿色的“癌症”。本例患者在10余年的诊治过程中，除有消化道及全身表现外还出现了严重并发症，即肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿及局部感染和全身感染，经历了右半结肠切除、肠穿孔造瘘及腹腔脓肿切开引流三次手术治疗。CD以内科治疗为主，外科治疗主要针对并发症，CD术后的复发率相当高，术后5年和10年复发率可高达28%～45%和36%～61%[10]。本例患者2012年术后未再进行任何治疗也持续稳定6年余，有研究认为，CD手术患者与非手术患者在累及部位及疾病行为方面存在差异，通过临床分型有利于指导手术治疗及判定预后[11]。随着中国城市工业化的发展，CD患病人数势必会呈水涨船高之势[12]。那么，现有的CD治疗药物和治疗策略，是否能够改善CD患者的长期结局？

一项Epi-IBD研究[13]共纳入了488例2010年诊断的CD患者，所有CD患者从诊断时开始进行前瞻性随访，包括收集临床数据、人口统计学数据、疾病活动、药物治疗、手术、癌症和死亡。主要目的就是评估欧洲CD患者的诊断后5年的病程和结局，另一个目标是评估欧洲各地（西欧与东欧）治疗策略和疾病结果，是否存在潜在差异。结果显示，在CD诊断后的5年随访期间，22%（107例）患者接受了手术，住院的CD患者比例为36%（176例）。诊断时属于非狭窄非穿透型（B1型）的CD患者中，14%（49例）在诊断后的第一个5年期间进展为狭窄和/或穿透性疾病。东欧地区CD患者，使用5-ASA治疗比例和持续时间均比在西欧地区高。但这些治疗选择的明显差异，并未导致在诊断后5年内的手术、住院和疾病进展率的差异。

CD由于其难治性和复发性导致无法依靠单一的治疗手段来解决[14]，且病情的长期性及反复发作引起的肠内外症状、治疗所需的外科手术、药物副作用及相关的心理社会因素均严重影响患者的健康状况和生活质量[15]。因此需要更深入的研究与探索，为CD的治疗提供更多有效的治疗方案[14]。临床上常采取外科手术进行治疗，但复发率较高，给予其肠内营养支持能够有效改善患者临床症状，同时还能降低其并发症发生率，现已广泛应用于临床中[16]。鉴于沙利度胺的抗肿瘤坏死因子（TNF）作用以及免疫调节、抑制新生血管形成等作用，同时又具备价格低廉的优点，因此成为IBD诱导、维持缓解的新策略[17]，该患者目前使用沙利度胺治疗。

综上所述，CD的诊断目前仍很困难，尚无金标准，尤其常见于我国肠道感染性疾病使确诊更复杂，多数需要反复多次综合多因素考虑及随访观察而诊断，临床误诊漏诊常见。目前CD并发症的内外科治疗并非相互独立，而是互相补充，相辅相成。内外科治疗的整合更有利于提升CD并发症的治疗效果，但需要临床医生对各种治疗方案有全面的认识，权衡利弊做出选择，此外，患者也应参与到治疗方案的制定过程当中[5，18]。更重要的是只有CD病因及发病机制的研究有了实质性突破，CD的诊治才会有理想的效果。

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（收稿日期：2019-05-24  本文编辑：任秀兰）

YANG Mao-sheng1  XIANG Reng-yun2   LI Xue-feng2

1. Jishou University School of Medicine， Hu′nan Province， Jishou   416000， China; 2. Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Jishou University， Hu′nan Province， Jishou   416000， China

[Abstract] Crohn′s disease （CD） is a non-specific chronic inflammatory disease of the intestine， which occurs mostly in the terminal ileum and adjacent colon， and can be involved in all segments of the digestive tract from the mouth to the adhesive anus. Due to the lack of specificity in clinical manifestations， endoscopic features and imaging features of CD as well as the difficulty in diagnosis of pathology of biopsy specimens， and the lack of awareness of CD by clinicians， it is easy to cause underdiagnosis and misdiagnosis. In the course of diagnosis and treatment for more than 10 years， the patient in this case has not only digestive tract and systemic symptoms， but also serious complications， and has undergone three surgical treatments. In order to improve clinicians′ understanding of CD disease， the course of diagnosis and treatment of a case of CD for more than 10 years is reported.

[Key words] Crohn′s disease; Complications; Diagnosis; Treatment