应用DUR和DUE法评价泌尿外科患者抗菌药使用情况

郑杨　杨亮蕊　刘全义

[摘要]目的 評价泌尿外科患者抗菌药物的用药情况及合理性。方法 采用药物利用评价（DUR）和药物利用评估法（DUE），对2017年10～12月614例泌尿外科住院患者抗菌药物的用药情况、诊断、治疗过程监测及治疗结果进行分析。结果 纳入研究的20种抗菌药物中，用药频度（DDDs）前3位的药物为依替米星氯化钠针、左氧氟沙星针、美洛西林钠舒巴坦钠针;日均费用（DDC）前3位的是美罗培南针、万古霉素针、拉氧头孢钠针;10种药物药物利用指数（DUI）>1，DUI前3位的是依替米星氯化钠针、头孢地嗪钠针、阿奇霉素针;6种药物排序比等于1，其中排前3位的是美洛西林钠舒巴坦钠针、头孢哌酮钠舒巴坦钠针、左氧氟沙星针;DUE结果显示，用药前超过70.00%的患者进行血常规、肝肾功能检查，54.89%的患者进行中段尿培养评估疾病严重程度，56.65%的患者术中预防性使用抗菌药物。结论 泌尿外科患者抗菌药使用仍须加强用药过程监测，联合应用DUR和DUE法全面地评价泌尿外科抗菌药物的使用情况。

[关键词]泌尿系统感染;抗菌药;药物利用评价;药物利用评估;药物利用指数

[中图分类号] R691.3     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2019）11（c）-0017-04

Antibiotics utilization evaluation in patients with urinary surgery in the hospital by DUR and DUE methods

ZHENG Yang   YANG Liang-rui   LIU Quan-yi

Department of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Dali University， Yunnan Province， Dali   671000， China

[Abstract] Objective To evaluate the rationality of antibiotics utilization in the patients with urology surgery. Methods The methods of drug utilization review （DUR） and drug utilization evaluation （DUE） were used to analyze the drug utilization， monitor the therapeutic process and therapeutic outcome in 614 patients with urology surgery in the hospital from July October to December 2017. Results Among the 20 antibacterial drugs included in the study， the top three drugs of DDDs were Etimicin Sodium Chloride， Levofloxacin and Sulbactam Sodium. The top three DDC needles were Meropenem， Vancomycin and Raoxifene. Among them， 10 kinds were with DUI above 1， the top three DUI needles were Etimicin Sodium Chloride， Cefdixone Sodium and Azithromycin. The order radio of six kinds of drugs were equal to 1， among which the first three were Sulbactam Sodium Injection， Cefoperazone Sodium Sulbactam Sodium Injection and Levofloxacin Injection. DUE results showed that more than 70.00% of patients had blood routine examination， liver and kidney function examination， 54.89% of patients had mid course urine culture to evaluate the severity of the disease， 56.65% of patients had prophylactic use of antibiotics during operation. Conclusion The drug monitoring for the patients with urology surgery in the hospital still needs to be strengthened. A more comprehensive evaluation of drug utilization in patients with urology surgery can be achieved using DUR combined with DUE methods.

[Key words] Urinary system infection; Antibiotics; Drug utilization review; Drug utilization evaluation; Drug utilizationindex

药物利用评价（drug use review，DUR）和药物利用评估法（drug use evaluation，DUE）被广泛地用于药物利用分析，保障药物治疗安全、有效、经济、适当是医院药学服务的重要内容之一[1]。国内研究数据显示，药物利用研究大多数以药物的金额、限定日剂量（defineddaily dose，DDD）、用药频度（DDDs）、药物利用指数（drug utilization index，DUI）、日均费用（DDC）和药品金额排序/DDDs排序比（B/A）等为指标，反映药物使用的宏观趋势和质量[2-3];DUE弥补了DUR的不足，用于评价临床用药的合理性及准确性。

泌尿系统感染是常见的感染性疾病及术后并发症之一;尿道狭窄、结石等结构和功能障碍，经泌尿道手术及潜在疾病等复杂因素存在，泌尿系感染发生率是正常人的12倍[4];抗生素是预防、治疗感染的主要措施，可以提高手术成功率。抗生素在外科的大量应用，且不合理用药时有发生，耐药问题日益凸显，各项指标难以达标，成为医院管理者们的困惑和难题;随着《抗菌药物临床应用指导原则》等一系列合理应用文件的发布，为规范抗菌药物的合理使用提供了依据。本研究运用DUE和DUR对使用量大、易被滥用的泌尿外科抗菌药物使用情况进行评估，旨在为抗菌药物合理使用提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1资料来源

通过医院管理系统（HIS），回顾性分析泌尿外科2017年10～12月出院患者使用抗菌药物的电子病历，采用计算机系统Excle 2007软件，对患者的一般情况、诊断资料、检查资料、药物治疗情况进行统计与分析。

1.2方法

依据世界卫生组织（WHO）公布的药物DDD值、《新编药物学（第16版）》[5]、卫生部相关抗菌药物DDD值及药品说明书，采用主要适应证剂量确定DDD。以WHO推荐的DDD作为衡量药物利用的单位[6]，计算DDDs、DUI、B/A等指标，分析药物的合理性及用药趋势。

根据各项指标的临床意义不同，综合评价患者的临床用药情况。DDDs越高，临床使用频度越高，药物选择倾向性越大，由总用药量和药品DDD值的比值获得;DUI是药物DDDS和实际用药天数的比值，比值越接近1，用药越合理;>1表示处方日剂量超过常规用量，存在不适宜用药的嫌疑[7];DDC=药品金额/DDDS，是从经济学角度分析药物的指标，衡量药物的经济性，與患者的经济负担成正比;B/A是对DDC的补充，B/A=药物的金额排序/DDDS排序，反应药品费用与用药人次的同步性，值越接近1，药品费用、接受程度的同步性越好，>1的药品价格低、接受程度好，<1则相反[8]。

根据ASHP制订DUE程序标准，采用回顾性方法开展DUE[9]。从评价指标和诊断、治疗过程监测及临床治疗结果3个方面进行综合评价。治疗过程监测如血常规监测、肝肾功能监测、电解质水平监测、病原学检查、药物使用情况等参数，重点分析药物的选择、用法用量、药相互作用和给药时机等方面。

1.3观察指标

DUR以DDD为单位，计算DDDs、DUI、B/A等指标分析药物的合理性及用药趋势;DUE采用回顾性分析对患者治疗前后的治疗参数、治疗过程及临床结果进行综合分析。

1.4统计学方法

运用计算机系统Excel 2007软件对全部数据进行汇总、计算及排序、分析，其中符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的转化为正态分布，计数资料以率（%）表示，了解泌尿外科抗菌药物的使用趋势和用药合理性、准确性。

2结果

2.1患者的一般情况

614例泌尿外科使用抗生素的患者中，男428例（69.7%），女186例（30.3%）;手术患者466例（75.9%），非手术患者148例（24.1%）;年龄17～94岁，平均（53.3±15.4）岁;住院天数3～15 d，平均（11.5±5.0）d;抗菌药物用药天数3～15 d，平均（11.5±5.0）d;治疗过程中用药种类1～6种，平均（1.53±0.87）种。

2.2 DUR和DUE结果

2.2.1 DUR结果  614例患者共使用20种抗菌药物。其中，DDDs排名前3位的药物为依替米星氯化钠针、左氧氟沙星针、美洛西林钠舒巴坦钠针;DDC前3位的是美罗培南针、万古霉素针、拉氧头孢钠针;10种药物DUI>1，且DUI前3位的是依替米星氯化钠针、头孢地嗪钠针、阿奇霉素针;6种药物序号比等于1，其中排前3位的是美洛西林钠舒巴坦钠针、头孢哌酮钠舒巴坦钠针、左氧氟沙星针（表1）。

2.2.2 DUE结果  DUE结果显示，用药前多数患者进行疾病严重程度、肝肾功能、血常规、尿常规及C反应蛋白（CRP）等基线评估，为药物治疗的疗效评估提供参考;用药后超过一半的患者进行治疗效果评价（表2）。466例手术患者中有264例（56.65%）术中预防性使用抗菌药物，术中预防用药使用情况见表3;614例用药的患者中，337例（54.89%）进行中段尿培养，4例（0.65%）进行血培养;其中检出微生物49例，检出率为14.54%，检出结果见表4。

2.3用药分析

对泌尿系感染按药物药代动力学药效学参数（PD/PK）、组织分布浓度及药物的药理学特性，选择尿药浓度高、杀菌活性强、不良反应轻的药物;按用药时机及获得病原微生物结果的先后顺序，处方分为三大类[10]，具体如下。①经验治疗：治疗过程中没有微生物学检查证据;②经验-证据治疗：收集标本后，先经验性药物治疗，在获得微生物学检查的证据;③证据治疗：先获得病原微生物学证据，根据药敏结果选择合适的药物治疗。其次治疗过程中对不合理用药情况是否给予临床干预，研究可包括观察性评估、干预性评估两个阶段。本研究采用观察性评估分析，结果显示，泌尿外科有94例（15.31%）患者进行经验治疗，82例（13.36%）患者为证据治疗，438例（71.33%）患者以经验-证据治疗，提示泌尿外科的抗菌药物治疗以经验-证据治疗为主，符合临床实际病情的需要。

3讨论

3.1 DUR分析

本研究中一共使用20种抗菌药物，其中口服制剂1种，注射剂19种，且以静脉给药为主;其中DDDs最高的是依替米星氯化钠针、左氧氟沙星针及美洛西林舒巴坦钠针，提示其使用的频率高，医生选药的倾向性大;这与喹诺酮类和氨基糖苷类为浓度依耐性抗菌药物，qd给药方便，患者依从性高等优点有关;其次抗菌谱广，对G+球菌、G-杆菌及部分产酶的细菌有较强的杀菌活性;此外，经尿道排泄，组织浓度高，可用于肝功能减退及经泌尿道手术预防用药的患者。依替米星氯化钠针的DDC值排第9位，提示其日均药费相对高，B/A=1，提示药品金额和用药人数同步性好，患者接受程度好，导致临床使用量大;而依替米星氯化钠针DUI为2.06，>1;医生的日剂量处方>药物的DDD值，有超剂量用药的情况，氨基糖苷类药物存在肾毒性，对于肾功能减退、肾功能不全的患者需要调整剂量;所以应加强依替米星合理用药的过程监测。

DDC和B/A反应药物的经济性及患者的接受程度，B/A﹥1的前3位为左氧氟沙星针、头孢哌酮舒巴坦钠针、美洛西林舒巴坦钠针，且DDC值较低，提示药物经济负担小，易于接受;左氧氟沙星和美洛西林舒巴坦2种药物的DUI值﹤1，用药趋于合理。

3.2 DUE分析

3.2.1评价指标  血常规、尿常规、CRP、病原学等的感染性疾病常用指标，对泌尿道感染的诊断、严重程度、预后及治疗效果意义重大。本研究结果显示，超过70.00%的患者进行血常规、肝肾功能检查，54.89%的患者进行中段尿培养，12.70%的患者进行CRP的检查，对患者的感染程度做出评估;抗菌药物治疗后73.29%的患者对血常规进行复查，超过60.00%的患者对肝肾功能进行复查，57.00%的患者进行尿常规检查，31.76%的患者进行病原微生物检查，12.05%的患者对CRP进行复查，评估患者的治疗效果，为用药方案调整提供参考和依据;通过治疗过程评估情况可看出：①医生重视病原学检查，按抗菌药物专项整治规定要求送检;②重视病情严重程度、治疗效果的评估，且根据病原学结果个体化治疗;③检出细菌：以大肠埃希菌为主，同文献报道相一致[11]，虽达到病原学送检率要求，但本研究中有特殊级抗菌药物，病原菌送检率及标本的送检的质量有待进一步提高。

3.2.2药物应用问题  泌尿外科住院患者多存在肾结石合并感染、围术期和术后尿路感染、老年患者居多的特点。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》[12]《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）》[13]及《抗菌药物药代动力学/药效学临床应用专家共识》[14]等指南，轻、中度感染推荐喹诺酮类和头孢菌素（2代或3a代）;重癥或经验治疗失败者推荐喹诺酮类及青霉素类药物治疗;其次，泌尿系统经肠道、尿道手术，多为Ⅱ切口，预防革兰阴性杆菌为主，首选第一、二代头孢或喹诺酮（耐药率低时），所以本研究药物选择基本合理，符合指南推荐，但仍存在以下问题：①剂量过大;②预防用药起点高;③疗程、预防用药时间长;④联合用药不适宜;⑤预防用药超出《原则》及相关规定。对不合理用药情况建议：①严格执行抗菌药物管理的法律法规;②加强《指导原则》、合理用药知识的学习培训及用药过程的监测;③强化药学服务，个体化用药;④适时建立药物询证、经济管理团队。保障患者用药的安全、有效、适宜及经济。

4小结

泌尿外科患者虽然病情复杂且重、个体化悬殊，但患者选药符合指南、指导原则用药要求。本研究达到预期目标，但仍有部分用药合理性问题需进一步强化、提高，如用药周期、联合用药，手术预防用药起点高等问题;DUR和DUE研究数据、样本量迥异，两种方法联用其样本量无统一标准，需进一步探讨;DDD作为技术性测量单位，限于成人、主要适应证的剂量，不推荐于临床使用的剂量、老年人、儿童患者[15]。

综上所述，通过DUR和DUE分析，结果显示，泌尿外科患者的病情严重，多数患者在院外经抗感染治疗失败后转入继续治疗;老年、围术期患者居多，且存在感染的高危因素;通过DUR的研究了解临床用药的状况，DUE补充DUR的不足，对治疗过程的合理性进一步评价，两者联合使用临床用药的分析，可以为临床用药提供参考意见。

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（收稿日期：2019-05-17  本文编辑：闫  佩）