持续性血液净化治疗热射病效果的Meta分析

程龙　庄彬彬　吴志峰

[摘要]目的 系统评价持续性血液净化治疗热射病的效果。方法 计算机检索PubMed数据库、Cochrane图书馆、Embase数据库、万方数据库、中国知网、维普数据库以及中国生物医学文献数据库，纳入持续性血液净化治疗热射病的效果[病死率、急性生理学与慢性健康状态评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、血肌酐（SCr）、氧合指數水平等]的随机对照试验（RCT），所有文献检索时间均从建库至2019年1月。筛选文献，对符合纳入标准的临床研究进行资料提取，并采用Cochrane 5.1.0 偏倚风险评估工具和Jadad 量表进行质量评价后，采用Stata 14.0软件进行Meta分析。结果 共纳入10项RCT，包括376例患者。Meta分析结果显示，试验组患者的病死率[RR=0.324，95%CI（0.208，0.503），P<0.001]、APACHEⅡ评分[SMD=-1.824，95%CI（-2.313，-1.334），P<0.001]和SCr水平[SMD=-2.232，95%CI（-3.383，-1.082），P<0.001]均显著低于对照组，氧合指数水平[SMD=1.350，95%CI（1.024，1.676），P<0.001]显著高于对照组。结论 持续性血液净化联合常规治疗比常规治疗热射病的效果更好，可以有效降低病死率，改善预后，应在临床中推广使用。

[关键词]持续性血液净化;热射病;疗效;随机对照试验;Meta分析

[中图分类号] R594.12     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2019）11（c）-0012-05

Meta-analysis of the effect of continuous blood purification in the treatment of heat radiation disease

CHENG Long1   ZHUANG Bin-bin2   WU Zhi-feng2

1. Department of Surgery， the Health Team of Quanzhou Detachment of Armed Police， Fujian Province， Quanzhou   362000， China; 2. The First Department of sungery， the Hospital of Fujian Contingents of Armed Police， Fujian Province， Fuzhou   350000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of continuous blood purification in the treatment of heat radiation disease. Methods Retrieved from PubMed， Cochrane library， Embase database， Wanfang database， CNKI， VIP database and CBM， randomized controlled trials （RCTs） about therapeutic effect （case fatality rate， APACHEⅡscore， SCr level， oxygenation index level） of continuous blood purification in the treatment of heat stroke were collected until January 2019. Meta-analysis of included trials meet inclusion criteria was conducted by using Stata 14.0 software after data extraction and quality evaluation with Cochrane 5.1.0 bias risk evaluation tool and Jadad scale. Results Totally 10 RCTs were included involving 366 patients. Results of Meta-analysis showed that case fatality rate （RR=0.324 ， 95%CI [0.208， 0.503] ， P<0.001）， APACHEⅡscore （SMD=-1.487， 95%CI [-1.797， -1.176]，P<0.001） and SCr level （SMD=-2.232， 95%CI [-3.383， -1.082]， P<0.001） in trial group were lower than those in control group， oxygenation index level （SMD=1.350， 95%CI [1.024， 1.676]， P<0.001） in trial group was higher than that in control group. Conclusion The effect of continuous blood purification combined with conventional treatment is better than that of conventional treatment， which can effectively reduce mortality， improve prognpsis， and it is worthy of clinical promotion

[Key words] Continuous blood purification; Heat radiation disease; Efficacy; Randomized controlled trial; Meta-analysis

随着部队练兵备战的力度加大，部队官兵出现热射病的概率大幅增加，如何预防及治疗热射病成为部队训练的热门课题[1]。热射病是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征[2]，死亡率高达10%～50%[3]。目前认为热射病有效治疗的关键点是迅速降低核心温度[4];近年来研究表明，血液净化在热射病的治疗中发挥了重要作用，既可以有效降低核心温度，又可以控制炎症反应，保护多脏器功能[5]。当前一些随机对照试验（RCT）结果显示，持续性血液净化联合常规对症治疗热射病取得了较好的效果，但多数试验样本量较小，且结论不一，有必要对相关研究结果进行Meta分析。

1资料与方法

1.1文献选择

1.1.1纳入标准  ①研究对象：明确诊断为热射病患者（年龄、性别不限）;②干预措施：试验组患者给予持续性血液净化联合常规对症治疗，对照组患者给予常规对症治疗;③结局指标：病死率、急性生理学与慢性健康状态评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、血肌酐（SCr）、氧合指数水平， 其中病死率为主要结局指标，其余为次要结局指标;④研究类型：RCT。

1.1.2排除标准  ①非临床研究，如动物实验、综述、病例报道等;②同一团队重复发表的文献;③文献中主要数据不全、无法获取全文的研究;④缺少主要结局指标的研究。

1.2检索策略

计算机检索PubMed数据库、Cochrane图书馆、Embase数据库、万方数据库、中国知网（CNKI）、维普（VIP）数据库以及中国生物医学文献数据库（CBM）。英文检索词为“continuous blood purification”和“heat stroke”;中文检索词为“持续性血液净化”或“连续性肾脏替代治疗”和“热射病”。检索时限为各数据库建库起至2019年1月。

1.3文献筛选及资料提取

由2名研究者独立阅读文献标题、摘要及全文，确定符合纳入标准的文献并采用统一的数据提取表进行数据提取，遇到分歧双方讨论解决或寻求第3方意见解决，缺乏的数据尽量与原作者联系以补充。提取资料包括：①纳入文献的基本信息;②研究类型以及偏倚风险评价的关键要素;③纳入研究的样本量、病死率、急性生理学与APACHEⅡ评分、SCr、氧合指数水平等;④干预措施具体细节;⑤结局指标的数据。

1.4纳入研究的偏倚风险评价

采用Cochrane协作网的偏倚评价标准，来对纳入RCT研究进行质量评价。其具体内容包括以下6个方面：随机方法的产生、分配隐藏方法、盲法、失访与退出、选择性报告结果、其他偏倚等。应用修改后的Jadad评分表进行评分，1～3 分为低质量文章，≥4 分为高质量文章。

1.5统计学方法

1.5.1异质性检验及效应值  采用Stata 14.0软件进行Meta分析。对于二分类数据，采用相对危险度（RR）与95%可信区间（95%CI）作为疗效分析统计量。对于连续型数据，采用标准化均数差（SMD）与95%CI作为疗效分析统计量;异质性则通过检验进行检测，若各研究间异质性较小（I2<50%，P>0.05），则采用固定效应模型，若异质性较高（I2≥50%，P≤0.05），则采用随机效应模型;当I2≥50%，P≤0.05时，说明存在统计学异质性，则尽可能找出异质性来源。进一步进行敏感性分析，如异质性仍然存在，则应用随机效应模型进行Meta分析。

1.5.2发表偏倚评估  当各研究间存在明显的临床和统计学异质性时，则采用描述性分析。通过漏斗图的绘制进行发表偏倚的评估。若存在发表偏倚则进一步运用剪补法评估偏倚对结果的影响。

2结果

2.1文獻检索

第一次检索共获得相关文献591篇，其中PubMed 75篇、Cochrane图书馆80篇、Embase数据库74篇、CNKI 90篇、VIP数据库97篇、万方数据库86篇、CBM 89篇。剔除重复文献334篇，阅读题目和摘要初筛排除174篇，下载全文复筛剔除73篇，最终纳入10篇（项）RCT[6-15]，共376例患者。具体文献筛选过程见图1。

2.2纳入研究的基本特征及偏倚风险

共纳入10项研究，合计376例患者，其中试验组191例，对照组185例。纳入文献的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见图2。

3 Meta分析结果

3.1主要结局指标

病死率：9篇文献[6-8，10-15]报告了2种方式治疗后的病死率，共355例患者，异质性检验结果显示，各研究之间不存在明显异质性（I2=0.0%，P=0.977），故采用固定效应模型进行合并。结果显示，持续性血液净化联合常规对症治疗热射病病死率低于常规对症治疗，差异有统计学意义[RR=0.324，95%CI（0.208，0.503），P<0.001]（图3）。

3.2次要结局指标

3.2.1 APACHEⅡ评分  5篇文献[6，10，13-15]报告了2种方式治疗后的APACHEⅡ评分降低水平，共278例患者，异质性检验结果显示，各研究之间存在明显异质性（I2=59.6%，P=0.031），故采用随机效应模型进行合并。结果显示，持续性血液净化联合常规对症治疗热射病降低APACHEⅡ评分的程度优于常规对症治疗，差异有统计学意义[SMD=-1.824，95%CI（-2.313，-1.334），P<0.05]（图4）。

3.2.2 SCr  5篇文献[8-10，12，14]报告了2种方式治疗后的SCr降低水平，共158例患者，异质性检验结果显示，各研究之间存在明显异质性（I2=83.5%，P=0.000），故采用随机效应模型进行合并。结果显示，持续性血液净化联合常规对症治疗热射病降低SCr的程度优于常规对症治疗，差异有统计学意义[SMD=-2.232， 95%CI（-3.383，-1.082），P<0.001]（图5）。

3.2.3氧合指数水平  4篇文献[12-15]报告了2种方式治疗后的氧合指数改善水平，共182例患者，异质性检验结果显示，各研究之间不存在明显异质性（I2=27.0%，P=0.250），故采用固定效应模型进行合并。结果显示，持续性血液净化联合常规对症治疗热射病提高氧合指数水平的程度优于常规对症治疗，差异有统计学意义[SMD=1.350，95%CI（1.024，1.676），P<0.001]（图6）。

4异质性分析

4.1敏感性分析

4.1.1 APACHEⅡ评分  逐一剔除各项试验，在剔除王波[13]的试验后， APACHEⅡ评分的异质性由59.6%降至0.0%，提示该项试验可能是异质性的来源之一，结果见图7。

4.1.2 SCr  逐一剔除各项试验，在剔除张晓东等[10]的试验后，SCr的异质性由83.5%降至0.0%，提示该项试验可能是异质性的来源之一。在详细对比纳入试验后，结果显示，各组试验的治疗时间存在差异：张晓东等的试验治疗时间为1周，其他试验均为48～72 h，可能是导致异质性的部分原因，结果见图8。

5发表偏倚

对病死率这一主要结局指标进行发表偏倚评估，漏斗图显示，散点大致成对称分布，但潜在的发表偏倚仍可能存在，进行Trim检验，结果显示无明显发表偏倚（图9、10）。

6讨论

Meta分析结果表明：①持续性血液净化联合常规对症治疗热射病疗效优于单纯的常规对症治疗;②持续性血液净化联合常规对症治疗热射病在降低病死率、APACHEⅡ评分、SCr，提高氧合指数水平等方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。本次Meta分析的局限性之一在于纳入文献均为中文文献，文献质量不高，需要更多的高质量临床随机对照研究来完善该项分析。此外，由于热射病的诊断标准各项研究并不完全一致，这可能会导致存在一定程度的偏倚;纳入标准未单独统计患有慢性肾病、心血管疾病以及糖尿病患者的数量，这可能也会导致偏倚的存在;纳入研究的样本量小，患者基本特征不同，干预措施不完全一致，以及纳入文献的质量有限，这些都可能导致阳性结果的产生。

综上所述，热射病患者使用持续性血液净化联合常规对症治疗可降低病死率，改善预后指标，临床效果优于单用常规对症治疗，是一种有效的疗法[2，16]，值得临床推广，但由于本研究纳入的文献质量不一，该结论有待于更多设计合理的高质量、大样本、多中心、随机双盲对照临床实验加以论证。此外，增加相关结局指标的研究和探讨有利于获得更为严谨客观的临床证据。

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（收稿日期：2019-09-19  本文编辑：闫  佩）