早期集束化治疗在脓毒血症休克患者中的应用效果

陈灿兵　上官俊

[摘要]目的 探討早期集束化治疗在脓毒血症休克患者中的应用效果。方法 选取2015年3月～2018年3月我院收治的60例脓毒血症休克患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组和参照组，每组各30例。参照组患者给予抗感染、补液、营养支持、呼吸支持、液体扩容等常规治疗措施，试验组患者则实施早期集束化治疗。记录两组患者治疗前、治疗24 h后的中心静脉压（CVP）、血清乳酸含量、中心静脉血氧饱和度（SCVO2）等各项生化指标以及急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分的变化情况，并统计两组患者的ICU住院时间、抗生素应用时间、28 d病死率等预后情况。结果 两组患者治疗24 h后的CVP、SCVO2高于治疗前，血清乳酸含量和APACHEⅡ评分低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组患者的CVP、SCVO2高于参照组，血清乳酸含量和APACHEⅡ评分低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组患者的ICU住院时间、抗生素应用时间短于参照组，28 d病死率低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对于脓毒血症休克患者予以早期集束化治疗，有助于改善患者的血流动力学指标，能够有效改善患者预后，降低病死率，提高患者的生存率，缩短住院时间，具有较高的应用价值。

[关键词]脓毒血症;休克;感染性;早期集束化治疗;应用效果

[中图分类号] R459.7     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2019）11（c）-0054-03

Application effect of early cluster therapy in patients with sepsis shock

CHEN Can-bing   SHANGGUAN Jun

Department of Severe Medicine， the First People′s Hospital of Jingdezhen City， Jiangxi Province， Jingdezhen   333000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of early cluster therapy in patients with sepsis shock. Methods From March 2015 to March 2018， 60 patients with septic shock treated in our hospital were selected as the study objects. The patients were divided into test group and reference group by the random number table method， with 30 patients in each group. The patients in the control group given routine treatment measures such as anti-infection， fluid rehydration， nutritional support， respiratory support， liquid volume expansion and so on. And the patients in the test group treated with early cluster therapy. The changes of serum lactic acid content of central venous pressure （CVP）， central venous oxygen saturation （SCVO2） and acute physiology and chronic health （APACHE Ⅱ） scores were recorded before and 24 hours after treatment in the two groups. The prognosis of ICU hospitalization time， antibiotic application time and 28 day fatality rate in the two groups were calculated. Results After 24 h treatment， the CVP， SCVO2 of the two groups were higher than those before treatment， while the content of serum lactic acid and the score of APACHE Ⅱ were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The CVP， SCVO2 of the experimental group were higher than those of the control group， while the serum lactic acid content and APACHE Ⅱ score of the two groups were lower than those of the reference group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of ICU hospitalization and antibiotic use in the test group were shorter than those in the control group， and the 28-day fatality rate was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early cluster therapy is helpful to improve hemodynamic indexes， improve prognosis， reduce mortality， improve survival rate and shorten hospitalization time in patients with sepsis shock. It has high application value.

[Key words] Sepsis; Shock; Infectious; Early cluster therapy; Application effect

脓毒血症休克也常被称作为“感染性休克”，是临床常见的危急重症[1]。主要是由于细菌等微生物严重感染后，微生物产生的毒素等代谢产物或者炎症介质直接或间接诱发机体出现急性循环功能障碍，使得有效血容量急剧减少，血液灌注不足，细胞组织缺血缺氧，导致出现多器官功能紊乱甚至功能衰竭[2-3]。脓毒血症休克患者的特点主要为全身感染导致多器官功能损害，病情进展较为迅速，病死率极高，是导致创伤或烧伤等患者死亡的重要原因[4]。对于脓毒血症休克患者，及早进行有效的诊断和对症治疗是降低病死率的关键所在[5]。血流动力学支持是治疗脓毒血症休克的主要方法，但是常规液体复苏治疗的效果不佳[6]。近年来，不少学者提出了“集束化治疗”的诊疗策略，即将能明确降低脓毒血症休克病死率的几项核心治疗方法进行集中应用叠加治疗，以获得最佳的治疗效果，尽可能降低患者病死率[7]。为了进一步探讨早期集束化治疗对脓毒血症休克患者的临床应用效果，本研究将我院收治的60例脓毒血症休克患者作为研究对象，将其分为两组，进行常规治疗和早期集束化治疗的比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月～2018年3月我院收治的60例脓毒血症休克患者作为研究对象，其中男41例，女19例;年龄19～90岁，平均（45.3±6.2）岁;急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分（19.31±2.02）分。采用随机数字表法将其分为试验组和参照组，每组各30例。参照组中，男21例，女9例;年龄19～90岁，平均（45.1±6.0）岁;APACHEⅡ评分（19.27±1.98）分。试验组中，男20例，女10例;年龄21～90岁，平均（45.5±6.4）岁;APACHEⅡ评分（19.39±2.05）分。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意本研究。

纳入标准：①已有明确或疑似感染的患者;②患者符合全身炎症反应综合征（SIRS）標准，临床上符合以下2条或2条以上：a.体温>38℃或<36℃;b.心率>90次/min;c.呼吸>20次/min或二氧化碳分压<32 mmHg;d.白细胞计数>12×109/L或未成熟细胞>10%等。③出现组织器官灌注不全的表现，如氧合指数下降、乳酸增高、少尿、血小板降低等;④无法解释的循环衰竭，经充分液体复苏后收缩压<90 mmHg，平均动脉压<60 mmHg。排除标准：①年龄<18岁者;②孕产妇;③伴有心肌梗死或急性冠脉综合征和心源性肺水肿者;④合并有大面积肺栓塞者;⑤处于不可复苏的临终状态的患者。

1.2方法

参照组患者给予抗感染、补液、纠正水电解质紊乱、营养支持、呼吸支持、液体扩容等常规治疗措施。

试验组患者实施早期集束化治疗，具体方法如下。①入院后常规完善血气分析、血清乳酸水平测定、血常规，降钙素原、血培养，根据病情留取痰、引流液或分泌物培养。②抗生素使用前留取病原学标本;在1 h内开始广谱的抗生素治疗。③尽快完成颈内或锁骨下中心静脉穿刺并监测中心静脉压。④首先应给予初始的容量复苏，初始30 min内给予500～1000 ml晶体液;最初4～6 h内至少30 ml/kg，如果低血压对于初始容量复苏无反应，则迅速加用缩血管药物以维持血压≥65 mmHg，并予以氢化可的松（天津金耀药业有限公司，国药准字 H12020885，批号：20150209）进行静脉给药，每次剂量200～300 mg/d，3次/d。在容量复苏后仍然存在持续低血压或者初始的血乳酸水平>4 mmol/L，则需要液体复苏使中心静脉压≥8 mmHg;监测中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度，若未达到70%，应根据血红蛋白浓度，输浓缩红细胞使血细胞比容>0.3;若中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度，仍未达到70%，应给予多巴酚丁胺（浙江瑞新药业股份有限公司，国药准字 H33020471，批号：20150126）以达到复苏目标。

1.3观察指标及评价标准

观察两组患者治疗前、治疗24 h后的中心静脉压（CVP）、血清乳酸含量、中心静脉血氧饱和度（SCVO2）等各项生化指标以及APACHEⅡ评分的变化情况，并统计两组患者的ICU住院时间、抗生素应用时间、28 d病死率等预后情况。其中APACHEⅡ评分总分为71分，分值越高，表示患者的病情越危重。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前及治疗24 h后各项生化指标及APACHEⅡ评分的比较

两组患者治疗前的CVP、血清乳酸含量、SCVO2及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗24 h后的CVP、SCVO2高于治疗前，血清乳酸含量及APACHEⅡ评分低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组患者治疗24 h后的CVP、SCVO2高于参照组，血清乳酸含量和APACHEⅡ评分低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者ICU住院时间、抗生素应用时间、28 d病死率的比较

试验组患者的ICU住院时间、抗生素应用时间短于参照组，28 d病死率低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

脓毒血症休克是由于微生物感染导致“SIRS”，出现急性微循环功能障碍导致的休克反应[8]。临床实验显示，脓毒血症休克的患者主要表现为全身的血流动力学紊乱，心率加快，动脉血管扩张，心排血量下降[9]，周围血管阻力提高，氧气供应降低，二氧化碳及废物的代谢能力下降，组织的血液灌注显著下降，使得肾、脑等多个脏器器官受累，功能异常甚至衰竭，最终导致患者发生休克[10]。脓毒血症休克患者的病情危重，病死率高，目前其公认的治疗原则是血流动力学支持，以维持有效循环血量，保障组织的正常灌注[11]。早期的集束化治疗是近年来提出的一种治疗严重感染、脓毒血症休克等危急重症的策略，是指在患者确诊后的短期时间内完成乳酸测定和血培养的检测，并迅速将容量复苏目标指导治疗、液体复苏、缩血管药物、小剂量激素、输血治疗等多项已被证实有效的独立治疗方法进行整合成为整体的集束化治疗策略，从而提高治疗的整体效果[12]。集束化治疗策略在脓毒血症休克患者治疗中的效果已逐渐被临床学者证实，能够降低患者的病死率[13]。发病早期的容量复苏治疗能够改善患者的血流动力学状态，补充循环容量，有效改善血液低灌注状态，而小剂量应用糖皮质激素、升压药物能够降低白细胞介素的水平，减轻炎症反应，提高血流灌注，尽快达到复苏目标，减少脏器器官损伤。补充血液容量后，CVP不够理想的患者，予以液体复苏、浓缩红细胞输注，能进一步降低患者的病死率[14]。本研究结果显示，应用早期集束化治疗的试验组患者的CVP、SCVO2高于参照组，血清乳酸含量和APACHEⅡ评分低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组患者的ICU住院时间、抗生素应用时间均短于参照组，28 d病死率低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果与黄建会[15]的研究相符，提示对于脓毒血症休克患者予以早期集束化治疗，有助于改善患者的血流动力学指标，能够有效改善患者预后，降低病死率，提高患者的生存率，缩短住院时间。

综上所述，对脓毒血症休克患者予以早期集束化治疗，有助于改善患者的血流动力学指标，能够有效改善患者预后，降低病死率，提高患者的生存率，缩短住院时间，具有较高的应用价值。

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（收稿日期：2019-05-07  本文编辑：闫  佩）