“目中不了了”考辨❋

王明强

(南京中医药大学中医国学研究所，南京 210023)

“了了”一词在医籍中常用于描述目睛的生理和病理状态，其首见于《伤寒论》，后世医籍多予以沿用。《伤寒论》中共出现“目中不了了”2处，皆为描述阳明腑实急下症中眼目的病理状态。其中一处出现在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”另一处出现在《辨可下病脉证并治》，内容基本相同，仅最后改为“宜大承气、大柴胡汤”。

上述两条中“目不了了，睛不和”为临床辨证之关键。“大便难，身微热”并不足据以研判为急下之危症，其关目即在于“目中不了了，睛不和”。但历代医家对“目中不了了”的训释却多有歧说。概而言之其视角有二：一是从病人感受着眼，认为“了了”意义为“眼睛视物清楚”，反之，“不了了”则指“眼睛视物不清”。一是从医者对病者的观察着眼，认为“目中不了了”是医家所观察到病人目睛所呈现的状态，意指眼睛不精明、鲜活。更有医家直观描述为眼目昏昧不可全睹。如《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参卷十·伤寒望色》：“不了了者，谓见一半目，不见一半目是也。”亦有医家同时从两种视角予以训释，如《伤寒贯珠集·阳明篇上·阳明正治法·大承气汤证九条》言：“目中不了了者”为“目光不精而视物不明也”。训释的视角不同看似无关紧要，但一为医家诊治时主动明察所得，一为病家描述医生被动所得，实关临床诊治之关键。究竟何者为是，现尝试予以考释明证如下。

1 “目中不了了”为医家观察病人所得

古代医家已对临诊时“目不了了，睛不和”病情信息获取路径有所关注。如《伤寒辨注·辨阳明病脉证并治法》认为“不了了”为“病人之目，视物不明了也”，是来自于病家感受，而“睛不和”则为医者诊视所得，“乃医者视病人之睛光，或昏暗，或散乱，是为不和”。究竟“目不了了”是病家“视物不清”，还是医家观察病者所得。经综合分析，笔者认为其义应以医者察目所得病家眼目外在表征为确，理由如次。

1.1 从语法上分析

倘若“了了”“不了了”是病家描述视物不清，则“了了”“不了了”前应为动词。但《伤寒论》原文为“目中不了了”，显然是描述所观察到病人眼目中的情形。尽管后世医籍中有“目不了了”的用语，如题名为刘完素的《伤寒直格论方·习医要用直格·诸可下证》：“或六七日不大便，目不了了，睛不和，无表里证”，但皆为《伤寒论》此二条中“目中不了了”的沿用与演化。即使仅就“目不了了”来看，尽管“目”有动词“视”义，但除非在句子最后，一般并不单独使用，而是后加介宾词组或曰“目之”，或后直接跟所“目”之宾语。而且后世医籍除“目不了了”的用语外，尚有“睛不了了”“目睛不了了”“目睛了了”等类似用语，而“睛”“目睛”并无用作动词之例，用“活用为动词”加以训释亦颇感牵强。

1.2 从四诊上分析

考之后世医籍，多在望诊察目之法中谈及目睛“了了”与“不了了”。《中西温热串解·察目法》云：“伤寒必先观两目。目中不了了，尚为可治之候；直视则为不治之疾。”可见观其目重在观其神，以研判病情。当然“视物不清”可通过问诊获知，但倘若病情危重，人神昏不清，如何回答医家询问。再者，倘遇小儿如何施之问诊。《重订广温热论·温热总论·论小儿温热》云：“辨瞳神。凡小儿目瞪神呆，即为热聚脑体之征，见此症者，其势多险。故《伤寒论》于目不了了、睛不和者，用大承气汤急下之。盖热伤于脑，正与此同。”

1.3 从病因病机分析

《伤寒论》上述阳明腑实证之所以出现“目中不了了，睛不和”的症状，是由于“邪热内甚，上熏于目”“阳火亢极，阴水欲枯”。《伤寒溯源集·阳明中篇·正阳阳明证治·阳明胃实》认为之所以出现“目中不了了”，病机在于“邪热伏于里而耗竭其津液也”，其引经云：“五脏六腑之精，皆上注于目。热邪内烁，津液枯燥，则精神不得上注于目，故目中不了了睛不和也。此终为邪热内实于里也”。《伤寒悬解·阳明经上篇·大承气证》认为肝开窍于目，目中不能了了、睛不和是由于“胃火伤及厥阴，血亡木枯，目系干硬”。里热伤阴，上熏于目，必然导致目睛晦暗无光，视物不清。究竟二者何为辨证之标准。似应以目睛的外在呈现为宜，易于观察和判断。而视物不清不但带有病人的主观性，而且导致视物不清的原因除阴血不足之外尚有很多，难以作为辨证之关目。

2 “了了”“不了了”是对眼睛是否明亮精光的描述

2.1 “了”有假借为“憭”义

就目前的文献来看，“了”字出现最早的字义是表示终结、结束、了结。次常用的义项是决断、决定，为前一个义项的引申义。后“了”虚化为汉语助词，用在动词、形容词后面表示完成态，也是这个义项的引申用法。上述“了”字常用义项用以训释“目中不了了”均难释其义。除了以上字义，“了”在中古时期，还有一个重要用法，那就是假借为“憭”字来表示聪慧、明白，《说文解字注·了部》：“了……假借为憭悟字”。《说文解字·心部》：“憭，慧也”。《玉篇·了部》《广韵·筱韵》《集韵·筱韵》：“了，慧也”。《后汉书·孔融传》言孔融“小而聪了”“聪了”即聪慧的意思。进而引申为明白、懂得，晋·郭璞《尔雅序》：“其所易了，阙而不论”。“易了”即浅显易懂。再引申为淸楚、明晰，《抱朴子·内篇·至理》云：“诚其所见者了，故弃之如忘耳”。言见识清透，超越凡俗，不以万物累心。

2.2 “目中不了了”之“了了”本字应为“憭憭”

就“了了”而言，其最早出现于《释名·释用器》：“枷……或曰了了，以杖转于头。”这是拍打谷物的一种农具，与我们要探讨的问题毫无关涉。考察与《伤寒论》成书同时代及前后文献，“了了”一词另有二义：一为“聪慧”。《后汉纪·孝献皇帝纪》中言孔融“小时了了”，与《后汉书·孔融传》中的“聪了”同义。一为“明白，清楚”。晋·张华《博物志》卷七：“有发前汉时冢者，人犹活……问汉时宫中事，说之了了，皆有次序”。“说之了了”即能将汉时宫中之事说得清清楚楚。此皆为“了”之假借义，本字应为“憭”。故而“目中不了了”之“了了”就其本字而言，应为“憭憭”。《玉篇·心部》：“憭，意精明也”。《说文解字·心部》：“憭，慧也”。段玉裁注：“《方言》：‘愈，或谓之慧，或谓之憭。’郭云：‘慧、憭，皆意精明。’按，《广韵》曰：‘了者，慧也。’盖今字假了为憭，故郭注《方言》已云‘慧了’，他书皆云‘了了’”。考之医学文献，中医学中确有用“慧”“不慧”描述眼睛的生理和病理状态，如《温热经纬·仲景疫病》：“热多者，目赤脉多，睛不慧。”杨素园评注云：“凡疫证，目睛必不了了”，即以“不了了”来解释“不慧”。

2.3 “目中不了了”之“了了”有训释为“瞭瞭”者

后世医家对目睛之“了了”“不了了”的注释多予以语意解释，很少有从语言文字上予以考释。值得关注者为方有执《伤寒论条辨》：“了了，犹瞭瞭也。”《医碥·四诊·望色·察目》中何梦瑶注“目睛不了了”亦云：“不了了，犹不瞭瞭，火黄而朦胧也。”“瞭”字《说文解字》失收，《说文解字诂林》云：“《说文》无‘瞭’字。憭，慧也，是正体。慧则生明，赵注亦足引申其义也。按，惛训不憭，憭本兼明义”。认为“憭”为“瞭”之正体，此说并不一定正确，但二者之间系出同源确为无疑。瞭，从目，尞声，本义指眼珠明亮。《玉篇·目部》：“目明也。”《广韵·蓧韵》：“目睛明也。”孟子相人以目，《孟子·离娄上》：“胸中正，则眸子瞭焉。”汉·赵岐注：“瞭，明也。”医籍中多有使用“瞭瞭”描述睛目者，如《外科钤》：“肩项不便，四肢沉重，目视不正，睛不瞭瞭，食不知味，音嘶声败，四肢浮肿，多日不溃者，真气之虚也。”

综上所述，《伤寒论》中“目中不了了”是医家望诊所得，“了了”义指眼睛明亮、鲜活、有光彩，“不了了”则指眼神黯淡无光。当然，由此证候，病人自然视物不清，并无疑异。但明辨“目中不了了”是医家望诊所得，正是提醒医家明了伤寒必先观两目之要义，认清此为大承气汤证之关目，倘不明此，极易误治伤人。《经方实验录》佐景曾记一误治医案，言一男子感病数日，腹中微痛，医家以四逆散作汤与之服用，痛虽略减，但目中之不了了更显。由于不能明辨“大承气汤证”，病人其夜即失治而亡。佐景感叹云：“由上实验证之，目中不了了，睛不和，确为至危至急之候。虽伤寒不过六七日，无表里证，身但微热，大便但难而不结，即为实，当急下之，宜大承气汤。仲圣笔之于论，固甚明了也。果能治之得法，获效亦捷”。