温病探源:痎疟与温病关联性发微

2019-01-08 11:41鸣,刘
中国中医基础医学杂志 2019年2期
关键词:温病邪气素问

殷 鸣,刘 渊

(成都中医药大学基础医学院,成都 610075)

明·吴又可的《温疫论》为温病学说的建立奠定了基石,其瘟疫新说堪补古人不足,但精研古医籍可发现,明末瘟疫并非古人未述之病,只因古人将此病归在“痎疟”之下,以致当时之医多不识得,因而不知治法。从《温疫论》相关论述中可以看出,吴又可并非自创新说,而是在古人“瘴疟”证治的基础上加以创新,因时医无暇详究古籍权作新说。清代温病学著作《温热经纬》《温热逢源》等亦引用古人“温疟”证治,可见温病学派已认识到“痎疟”与“温病”的内在联系,但未敢明言。本文试取古“痎疟”病论,衡正后世“温病”治法,以厘清温病发展脉络,使古法得到新的应用。

1 痎疟本义

疟者,虐也[1]43,指发病急暴而言,痎疟之名首见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。古医家认为,痎疟的病因是两种不同性质邪气交争所致,如《素问·阴阳应象大论》所谓“夏伤于暑,秋必痎疟。[2]10”此句中痎疟的病因为夏季感受暑湿之邪,邪气伏藏,至秋季因新感凉燥而引发[3]。此外亦有单一邪气致疟的特例,《诸病源候论》记载有瘴疟,为感受特殊邪气,如山岭湿毒瘴气所致的痎疟[4]。一般认为,痎疟的典型表现为寒战、壮热、汗出,寒热交替出现,休作有时,同时伴有头身疼痛、痰涎壅盛、胸闷腹满等兼症[5]。而在古籍中,痎疟恶寒、发热的症状较重,古人描述为“憎寒壮热”,但其发作时间未必都有典型的规律可循。,《内经》载有但热不寒的瘅疟[2]70-71,《金匮要略》载有以寒为主的牡疟[6],可见现代中医受西医学的影响,简单地将痎疟对应为西医学中的疟疾,这种认识已背离了中医传统。

古痎疟是与伤寒并列的一大类疾病。《备急千金要方》曰:“夫百病之本,有中风伤寒、寒热温疟、中恶霍乱。[8]”但因痎疟与伤寒少阳证皆有寒热往来这一症状,后世医家多将二者混淆。崇古者如徐灵胎亦认为,伤寒少阳证为正疟,因而非议叶天士治疟不用柴胡[8]。实际上,《伤寒论》曰:“妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。[9]”此句明言柴胡所治的是“如疟”症状,而非正疟,少阳证只是类似于痎疟并非相同。痎疟是一大类疾病,少阳证则只是伤寒中的一个阶段,先世之医混痎疟于伤寒,后世之医遂以伤寒之法治温病,这种弊端是相延续的,是“痎疟”之名失其真、“痎疟”治法被忽略的结果。

2 伏气温病汇归痎疟

清代温病学说有新感、伏气两派,新感温病为感受风热邪气、感而即发的一类疾病;而另一类温病初起即见里热,故温病学家不责之于外邪而责之于内有伏邪[10],但伏藏的邪气无人能见,温病学家遂引《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒,春必温病”[2]10作依据。“温病”一词中的“病”字范畴极广,而《素问·疟论》则确切指出,此处的“温病”实为“温疟。”“温疟者,得之冬中于风,寒气藏于骨髓之中,至春则阳气大发,邪气不能自出,因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出,此病藏于肾,其气先从内出之于外也。[2]72”此处温疟的病因是冬伤于寒,邪藏于肾,至春季或因天气温热,或因劳倦,腠理开泄,伏邪从内出外,这与后世春温的机理完全一致。《素问·阴阳应象大论》又言:“夏伤于暑,秋必痎疟”[2]10。一般认为,夏季暑湿内伏,秋季凉燥外束,二邪相争发为痎疟。所谓“伏暑为疟”,“伏暑”一词最初是用来解释痎疟的病因,而不是一个病名。从发病机理、季节上看,伏气温病与痎疟完全吻合,“冬伤于寒,春必温病”即指春温,“夏伤于暑,秋必痎疟”即指伏暑。

症状上,伏气温病从内而发,初起即见里热较重,春温或兼见新感表证,或纯是里热,伏暑则必由新感引发,表现为“卫气同病”或“卫营同病。”卫分证有恶寒发热的症状,随后可迅速转变为里热为主,但热不寒,“热变最速。”《素问·疟论》描述痎疟的症状为:“疟之始发也,先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓颔,腰脊俱痛,寒去则内外皆热,头疼如破,渴欲冷饮”[2]69,这与兼见表证的伏气温病一致;《素问·疟论》又记载了素有里热的瘅疟:“其但热而不寒者,阴气先绝,阳气独发,则少气烦冤,手足热而欲呕”[2]70-71,这与纯是里热的伏气温病一致。在最早的文献描述中,痎疟与疟疾完全不同,反而与伏气温病一致,这不禁令人重审痎疟的内涵,亦令人反思伏气温病的立名。

3 明末瘟疫汇归瘴疟

疫者,役也[1]14,以人皆受病而言,所谓“寒与热为定名,温与疫为虚位”[1]14。凡病情危重,具传染性、流行性者皆可称之为瘟疫[11],明末瘟疫是其中的典型。从病位而言,吴又可强调疠气从口鼻吸入膜原,首先将膜原作为一个病位,但《素问·疟论》中已提到“邪气内薄于五脏,横连募原”[2]70。从症状而言,吴又可认为“温疫初起,先憎寒而后发热,日后但热而无憎寒也。初得之二三日,其脉不浮不沉而数,昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛。[12]21”明末瘟疫先憎寒后发热,恶寒发热的程度重,与痎疟吻合,脉不浮不沉,与伤寒不同。明末瘟疫表里分传,内溃膜原后邪气或出于表,“伏邪渐退,表气潜行于内,乃作大战”[12]2。战汗这一症状更与痎疟相符;邪气或传于胃而现下证,下法在明末瘟疫中使用频率极高。从用药的角度看,吴又可、袁班都以大黄为治瘟疫之要药,而《圣济总录》治瘴疟用大黄者亦多[13]148-162。明末瘟疫主方达原饮,其中诸药何者不是治疟之品?《本草纲目》曰:“草果与知母同用,治瘴疟寒热,取其一阴一阳,无偏胜之害,盖草果治太阴独胜之寒,知母治阳明独胜之火也。[14]”《圣济总录》治瘴疟有常山散[13]162,达原饮之主药槟榔、草果、厚朴尽在其中,且强调槟榔的重要作用,认为岭南当地人有食用槟榔的习惯,正为消磨瘴邪[13]159-160。

明末瘟疫传染性极强,多致灭门,吴又可因此推测这种特殊的邪气从口鼻而入,非寻常六淫可比:“温疫之为病,非风非寒,非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感。[12]27”呼吸而入且具有传染性、流行性、与六淫邪气不同,这些特点与瘴气恰恰相符。如上文所分析,明末瘟疫的病位、症状、用药与痎疟完全吻合,明末瘟疫应属于瘴疟范畴。明末瘟疫与瘴疟惟一不相符之处在于疾病的流行范围,瘴气多流行在岭南,而明末瘟疫遍及全国。稍早于吴又可,有郑全望率先在北方运用瘴疟治法,疗效显著[15]。他指出:“天气流转,山泽通之,以时验变,以人验时。奥气不藏,时之变也,物直槎夭,人直疾病。山川不必同,而气至则行之矣。[16]”历史学家多考证明末瘟疫为鼠疫[17],这是违背中医理论的,已有学者对此提出质疑[18]。

4 结论

“大法由冬来者,即今春温;由夏来者,即今伏暑。古既统称温疟,则本草诸治温疟之药,皆是治春温、伏暑明甚,《金匮》白虎加桂枝汤症正此也。[1]44”古痎疟与后世温病有交叉,伏气温病及一些瘟疫应当归属在痎疟之下,单纯的新感温病则与痎疟无关;痎疟是一大类疾病,其中一部分是伏气温病、瘟疫,此外还包括疟疾、杂病发热等,尚有研究的空间。

以痎疟衡正温病,这不是在否定温病学派,明清医家在经历一次又一次的温病后总结出经验,为后世留下了宝贵的财富,但如果历史上痎疟治法得到应有的重视,前人在最初遭遇瘟疫时也不至于束手无策,像吴又可所描述的:“医者彷徨无措,病者日近危笃,病愈急,投药愈乱,不死于病,乃死于医”[12]28那样。清代温病学家虽然忽略痎疟,但他们的用药风格与痎疟方药有相似之处,经过临床验证的经验总会不谋而合,古今治法值得对比研究。治湿温之苍术、厚朴、半夏、藿香等,在《和剂局方》的治瘴方中亦为常用[19]。达原饮诸药皆能治瘴,槟榔、草果、厚朴尽在常山散中,吴又可自言其余4味药“不过调和之剂,非拔病之药。[12]21”很难想象,吴又可未受到瘴疟证治的启发,自出心裁而创达原饮,或许是为免“瘴疟”一词惊人耳目,权舍旧论而创新说。痎疟自古被医家所忽略,因此,古痎疟方书中有价值之处还有很多,留待今人发掘。

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