《临证指南医案》中治疗淋浊的用药规律

徐玮璐，苏庆民

(1. 中国中医科学院西苑医院，北京 100091； 2. 中国中医科学院，北京 100700)

淋浊为淋证、尿浊及精浊合称。淋证是指以小便频数短涩、淋沥刺痛、小便拘急引痛为主症的病证；尿浊是以小便混浊、白如泔浆、尿时无疼痛不利感为主症的疾患[1]；精浊是指尿色清而窍端时流糊状浊物为主症的病证[2]，三者在临床上相互区别，在病因病机以及治法上多有相通之处。

叶天士对淋浊证治见解独特、用药精简，现对《临证指南医案·卷三·淋浊》中医案的用药进行统计分析，以探讨其用药规律和特色。

1 资料与方法

1.1 资料来源

《临证指南医案·卷三·淋浊》[4]中医案为研究资料。

1.2 纳入标准

诊断明确且药物组成明确完整者。

1.3 排除标准

诊断不明、药物组成不完整、仅有方名而无药无组成或者重复出现者。

1.4 中药名称、性味以及归经标准化方法

以新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》(二版)为标准资料，若以上资料不包含的药物，则以南京中医药大学编著的《中药大辞典》(二版)为标准资料，对不同药物名称规定如下: ①药物别名和俗称统一规范为标准名，如“杞子”改为“枸杞子”; ②炮制后药物若功效相似者规范为标准名，如“炒桃仁”改为“桃仁”等； ③对于部分中药炮制后其性味归经、功效、主治发生较大变化者，参考标准资料设定为不同中药，如“生地黄”与“熟地黄”；④去除对性味修饰词统计，如“微温”改为“温”。

1.5 研究方法

1.5.1 建立数据库 将符合纳入标准的医案中所用药物进行统计，利用Microsoft Office Excel 2016专业版建立数据库，单个医案中出现的药物计为1，未出现的药物计为0，不同剂型用药均纳入数据库，若同一次治疗使用不同剂型中包含同味药物，算此药出现1次，所有数据录入由双人复核。

1.5.2 分析方法 将数据库中药物采用IBM SPSS Statistics Version 23软件进行频数分析和聚类分析，按照《中药学》对药性、药味、药效、归经及药类等特征分类，统计各类特征中药使用的总频数，并计算各药特征频率，以获知所用药物各方面分布情况。在频数分析基础上，再用聚类分析和关联规则探索药对和药组的使用规律。聚类分析方法采用组间联接，测量区间选取平方欧式距离；采用IBM SPSS Modeler Version 14.1软件进行关联规则分析，使用Apriori模块分析法，设置最小支持度为 10%，最小置信度为60%，前项最大值设为5。

2 结果

《临证指南医案·卷三·淋浊》中符合纳入条件的淋浊医案共38个，排除1首无法确定药物组成的汤剂(肾气汤)，各剂型处方共计44首中药105味，总用药频次295次，平均每首方不超过7味药。

2.1 频数分析

2.1.1 高频常用药物 表1显示，105味中药中，使用频次超过5次的药物共18味，单独使用频率均超过10%，占总药味的17.1%，占总使用频次的47.5%。

表1 《临证指南医案·卷三·淋浊》治疗淋浊高频常用药物表

注：表中“频次”为44首方剂中出现的频次，“频率”=频次/44×100%

2.1.2 药性 药性按寒热温凉平五类进行统计，每味药只有一类药性。105味中药药性总频次为295次，其中寒性药使用频次最多占38.6%(114次)，温性药占28.8%(85次)，平性药占28.5%(84次)，热性药占2.4%(7次)，凉性药共占2.0%(6次)。

2.1.3 药味 药味按酸苦甘辛咸涩分为6类，1味药可有多种药味，统计105味药物药味出现频次共453次。其中甘味药最多占39.51%(179次)，苦味药次之占26.05%(118次)，辛味药占16.56%(75次)，淡味药占8.39%(38次)，咸味药占4.42%(20次)，酸味药占3.31%(15次)，涩味药占1.77%(8次)。

2.1.4 药类 按照标准资料《中药学》中药物共分为21类，统计医案中105味中药为16类，消食、驱虫、涌吐、攻毒杀虫止痒以及拔毒化腐生肌药除外，使用频次共295次。统计结果显示，补虚药、清热药、利水渗湿药三类中药使用最多，依次分别占23.73%(70次)、21.36%(63次)、20.00%(59次)，累计达到65.09%(192次)。

2.1.5 药物归经 所有药物归经总频次为801次。其中归于肾经最多占22.47%(180次)，其次为肝经占15.61%(125次)，随后为心经占15.11%(121次)，再者为脾经占11.74%(94次)，余归经占比均不足10%。

图1 高频药物聚类分析树状图

2.2 高频药物聚类分析

图1显示，选取18味高频药物进行聚类分析，得到4组多味药物聚合组，分别是C1为清热药(淡竹叶、生地黄、牡丹皮、栀子)+利水渗湿药(木通、赤茯苓、萆薢、猪苓、泽泻)组成；C2为清热药(黄柏、知母)；C3 为补阴药(熟地黄、枸杞子)+补血药(当归)+养血安神片药(柏子仁)+温里药(小茴香)+活血化瘀药(牛膝)；C4为利水渗湿药(茯苓)。其次，得到7组药对聚类组，分别是A1：淡竹叶、木通；A2：猪苓、泽泻；A3：牡丹皮、栀子；A4：黄柏、知母；A5：柏子仁、枸杞子；A6：当归、小茴香；A7：熟地黄、牛膝。

2.3 高频药物关联规则

表2显示，按照研究方法，对18味高频药物进行关联规则分析，共得到8组药对与药组关联规则，其提升度皆大于1，提示所有组合在统计学上均有意义[5]。从数据上得到7组药对关联组，淡竹叶、木通二者因前后项对调形成2组，在药对角度上重复无意义，故得到6组药对关联组和1组多味药关联组。

表2 高频药物关联规则分析结果

3 讨论

3.1 频数分析结果讨论

据统计，105味药入肾肝心脾四经最多。一般认为，淋浊之证归于膀胱、肾脾[1]，叶天士亦强调淋浊之证与肝、心的关系，如“心火下遗于小肠，则为淋浊”[4]，“心火下陷，阴失上承，故溺浊不禁”[4]，以及叶氏门人邵新甫所提“环阴之脉络皆痹，气化机关已息”[4]，可见心火下移、厥阴不利均可致淋浊。故叶天士云：“淋属肝胆，浊属心肾。[4]”

甘、苦、辛3味使用频率最多。甘味取其和缓补之功，说明其治淋浊证多虚或虚实夹杂，抑或取甘味安中，顾护胃气。苦味能燥湿、坚阴、泄火，广泛用于淋浊各证。淋浊之证，实则气机闭阻、上下不通，虚则脏气不化、腑气不行，辛味药能散、能行，宣通气机。咸淡之品所占比例低，提示叶天士并非见淋浊即通利。补虚药、清热药、利水渗湿药使用最多，可见其所治常见淋浊病理状态为虚或者虚实夹杂，常见病理因素为热和湿。寒凉药、温热药、平性药的分布并没有特别大的差异，具体需结合医案分析。

3.2 聚类分析结果

聚类分析得到4组多味药物聚合组，C1组清热利湿为治疗淋浊湿热证的常用组合；C2组二药为滋阴清热常用组合，叶天士医案中常用于阴虚内热等虚实夹杂证；C3组阴阳合用，滋阴血不碍阳气，乃是叶天士所云“通阳柔剂”的药组； C4组茯苓为其治疗淋浊最常用药物，利水健脾，淡渗不伤正。7组药对聚类组，A1组清热利尿，主要用于心火旺盛的淋浊之证；A2组为利水常用药；A3组清三焦热，常用于实热证；A4组滋阴清热；A5组滋补心肾之阴，用于阴虚或心肾不交证；A6组散寒行气、补血活血，常用于虚实夹杂证；A7组滋阴活血祛瘀，常用于败精瘀阻证。

3.3 关联规则结果

6对2味药关联组中4对与聚类分析A1、A2、A4、A5组药物组成一致，另外2组是猪苓-牡丹皮、木通-赤茯苓，组合功效分别为清热利水、利水通淋，多用于淋浊的湿热实证。3味药关联组淡竹叶-木通-赤茯苓，其组合功效利尿通淋，多用于淋浊实证以通利。

4 结语

结合数据分析结果来看，叶天士医案中实证多以湿热下注、心火旺盛、败精瘀阻为主，治湿热下注之证以分利湿热为法，多用辛苦寒凉之品，常用萆薢、淡竹叶、木通、生地黄、赤茯苓、猪苓、泽泻、牡丹皮、栀子等；治心火旺盛之证多用苦味药，以苦入心泄火，常以导赤散加减，配以赤茯苓、瞿麦、知母、黄柏、栀子等加强清热泄火、利尿通淋之功；治疗败精瘀阻之证以通阳滑利、活血通窍为法，常以虎杖散加减，多用牛膝、当归、小茴香等，配合琥珀、麝香、桃仁等通瘀下血利窍之品；虚证多以肝肾阴虚、阴阳两伤为主，治疗虚证以寒热平调、不伤阴阳立法，治肝肾阴虚之证多取六味地黄丸之意，益阴而不滋腻；治阴阳两伤之证多用小茴香、肉苁蓉、熟地黄、枸杞等；虚实夹杂之证，多阴阳不足兼血瘀、虚热、气滞，治以益脏通腑，多用生地黄、熟地黄、柏子仁、枸杞子、阿胶等滋阴，用小茴香、肉苁蓉、鹿角胶等温阳，另配以牛膝、当归、黄柏、知母、栝楼、郁金等活血、清热、行气之药。叶天士认为淋浊日久，病入八脉，其称此为奇脉病，治参孙思邈九法，升固八脉之气，多用鹿角、鹿茸、鹿角霜、菟丝子等血肉有情之品，补益督任二脉[6]，益八脉精血，升固其阳，其对奇脉病的认识值得思考，对治于疗迁延不愈的淋浊患者临床上有借鉴价值。

叶天士对淋浊病因病机多有独特见解，认为淋属肝胆、浊属心肾，并提出奇脉病的概念以治疗淋浊，数据挖掘中得出的高频用药、药对及药物组合为其治疗淋浊的基础用药，具体应用时须结合临床经验以选择使用。