叶天士“肝—胃”学术思想探析

何伟峰++李舒婷++黄显伟

【摘要】通过分析叶天士《临证指南医案》中的“肝-胃”学术思想来源及该理论的具体联系、治疗原则与疗效，认为叶天士提出的“肝-胃”理论来源主要是《黄帝内经》与《伤寒论》，其中《伤寒论》对其影响最大。叶氏在仲景“土虚木犯”和“肝病安胃”的基础上，补充了“胃汁竭肝风动”和“制肝木益胃土”，完善了“肝-胃”学说，具有重要的临床意义，并且第一次明确了肝胃两者在脏腑系统间的联系，对中医脏象学说作出了拓展性贡献。

【关键词】叶天士；临证指南医案；“肝-胃”；胃汁竭肝风动；制肝木益胃土

【中图分类号】R22【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）19-0001-03

清代是中医学发展鼎盛的年代，其名家辈出，著作浩瀚[1]，温病学说也是在这个时期发展起来的。创立卫气营血辨证体系的叶天士更是其中的佼佼者，其门人整理的《临证指南医案》比较系统地反映了叶氏的学术思想及其理论体系，是一部流传较广、影响较大的医案专著。笔者在翻阅《临证指南医案》时发现叶氏多处提到“肝-胃”，查相关文献发现，刘世荣[2]、陈国良等[3]已归纳“肝-胃”治法并运用于临床实践；余洁英[4]等则系统归纳总结叶天士“肝-胃”学术思想，并提出相对完整的理论，认为，“肝-胃”相关模式是肝脾相关的一个特例，丰富了五脏相关学说中肝脾相关的内容。就脏腑关系来说，多是相表里：如脾胃、肝胆；脏与脏：如肝脾、肝肾、肺脾；腑与腑：如胃肠、胆胃；而“肝-胃”属于脏与腑。赵凡[5]认为，《指南》所载医案无不体现出叶氏学术上承《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》，下及历代各家学术，充满着对前人学术的继承与创新。若读者不熟悉《内经》及后世名家著述，便难以深刻理解叶氏著述的基本精神。笔者认为目前对叶天士“肝-胃”的研究仍不够完善和系统，目前偏重于对“肝-胃”整体的研究，而轻“肝-胃”具体联系以及其阴阳的研究，如肝阴、肝阳、胃阴、胃阳等。笔者发现叶氏“肝-胃”理论有其一定来源，具有理论基础，但叶氏师古人而不泥古人，继承并发展了“肝-胃”学说，并在临证中广泛使用。兹析如下，以就高明。

1学说来源

笔者认为叶氏“肝-胃”学术思想主要来源于《黄帝内经》和《伤寒论》。

11《黄帝内经》

111肝木-胃土生理上。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……挟胃，属肝，络胆……”。解剖位置上肝胃相连。《素问·经脉别论篇》提到：“食气入胃，散精于肝，淫精于筋”，张景岳《类经》解释说：“精，食气之精华也。肝主筋，故胃散谷气于肝，则浸淫滋养于筋也”。 《素问·保命全形论》又提到：“土得木而达”，胃土营养肝木，肝木得生；肝木来疏胃土，胃气得发，二者相辅相成。

病理上。“木-土”具有五行相克的基础属性，正如《素问·五运行大论》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也”。当相克太过成相乘，则产生了疾病，如《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”，胃脘痛是由于木郁疏泄失常，克土太过，导致胃土发病，叶氏所说的“肝为起病之源，胃为传病之所”便是此理。又如《素问·阳明脉解》：“黄帝问曰：足阳明之脉病，恶人与火，闻木音则惕然而惊，钟鼓不为动，闻木音而惊何也？愿闻其故。岐伯对曰：阳明者，胃脉也，胃者土也，故闻木音而惊者，土恶木也”。胃土发生疾病时，最怕再受到木气的相克，从而加重病情。可见，木易实，土易虚；土越虚，木越实，盖无土之侮也。叶氏在《指南》多处提到“阳明脉络空虚，内风暗动”、“胃虚，肝风内震”、“阳明胃虚，肝阳化风愈动”、“土气衰弱，木风愈动”、“胃汁竭，肝风动”，《难经》“虚虚实实”之戒可见一斑。

疾病上。“肝胃之气，本又相和，一脏不和，两脏皆病”。《素问·阴阳别论》指出：“二阳一阴发病，主惊骇、背痛、善噫、善欠，名曰风厥”。张志聪解释为：“二阳一阴者，阳明厥阴之为病也。东方肝木，其病发惊骇，足阳明之脉病，闻木音则惕然而惊，背为阳，厥阴主春阳肝木，故引背痛也。邪气客于胃，厥逆从上下散，复出于胃，故为噫也，欠者，气引而上也，胃是动病，善伸数欠，此厥阴风木厥逆之为病也，风木为病，干及胃土，故名风厥”。《灵枢·水胀》又提到鼓胀：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。 张志聪解释鼓胀病机明确指出：“土败而木气乘之”。

治疗上。《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血。”肝病治胃，内经早有先例。《素问·腹中论》中指出用鸡矢醴治疗鼓胀，而且疗效不错，“一剂知，二剂已”，张志聪解释方义说鸡矢入肝，醴乃米酒，补益中土，木土同治，故见效颇快。可见，叶天士在《指南》提出：“醒胃必先制肝”、“培土必先制木”及“制肝木，益胃土”等观点，与《内经》是一脉相承的。

112阳明-厥阴吕英[6]认为，《素问·天元纪大论》曰：“太虚廖廓，肇基化元，万物资始……幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章”。其中，“幽”与“显”指的是厥阴与阳明，厥阴、阳明同从中化、同主阖，对应着圆运动左升右降的厥阴升机与阳明降机，关系密切。叶天士也认为：“厥阴之气上干，阳明之气不降”，二者存在运动升降关系。《内经》谓：“厥阴不治，求之阳明”，高度概括了厥阴与阳明的关系。陈修园曰：“诸惊痫者，厥阴风木之为病也；其主之者，养胃和中，所谓厥阴不治取之阳明是也。”《素问·痿论》：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。王琦[7]认为：足厥阴肝经、宗筋、阴器三者直接相连。《增补病机沙篆》云：“厥阴主筋，故诸筋统属于肝也”。肝与宗筋生理功能关系有三：一者肝气行于筋；二者肝脉统阴器；三者肝主藏血，调节血量，宗筋受血则能兴奋。阳明厥阴同主宗筋，二者共事。

113阴-阳阴阳是内经基本的理论之一，贯穿内经始终。《素问·阴阳应象大论》指出：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。阴阳分脏腑，脏腑又分阴阳。正是基于阴阳，叶氏从肝阳上亢看到了胃阴不足，进而发展了胃阴学说，发皇古义。

12《伤寒论》

121吴茱萸汤吴茱萸汤乃《伤寒论》113方之一，仅由吴茱萸、人参、生姜、大枣四味药组成，其论述原文也只有三条，不足50字，却涉及阳明、少阴、厥阴三经病变。以方测证，笔者认为汪昂汤头歌诀吴茱萸汤篇“重用生姜温胃好”一语道出了吴茱萸汤的真谛。吴茱萸汤由吴茱萸一升、生姜六两、人参三两、大枣十二枚组成，换成现代剂量就是约吴茱萸50g，生姜93g，人参47g，大枣24g，其中生姜用量最大。后世医家认为吴茱萸辛热有毒，仲景配伍大量的生姜是为了解吴萸烈性之毒。仲景用吴萸是汤洗七遍，即热水洗七遍，去其燥烈之性。此番炮制，烈性已大减，仲景为何仍用大剂量生姜于吴茱萸汤中？分析发现，阳明胃土是此方落眼点。《素问·血气形志篇》曰：“夫人之常数……阳明常多气多血”，吴茱萸汤中人参补气、大枣补血，更参入大剂量生姜鼓舞胃阳，胃虚得补，浊阴寒凝自降。故笔者认为吴茱萸汤病机是阳明胃阳不足，厥阴肝寒上犯，胃阳虚衰在先，肝寒上犯在后，于大队胃药参入一味肝药，寓“治病必求于本”、“标本兼治”也。王毛妮[8]经过研究认为，尽管历代医家对吴茱萸汤309条文是否属于少阴病存在怀疑态度，但都认为吴茱萸汤证是胃气虚寒，木来克土为主要病机，乃厥阴与阳明同病，仲景土虚肝犯学术思想了然纸上。

122小柴胡汤《伤寒论》第96条提到：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。小柴胡汤由柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚组成，可以看出，除了柴胡黄芩两味肝药，其余五味皆胃药。后世此汤证归纳为：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕四大证，其中一半症状涉及肝，一半症状涉及胃，可见仲景认为肝病每易犯及胃，治肝病重视胃的存在与影响，肝病安胃。叶氏在《指南》卷六·三消第4案治肝阳犯胃消渴病也明确指出：“肝病治胃，是仲景法”，可见叶氏深得仲景真意。

2相关理论

21胃汁竭肝风动叶天士在《内经》肝胃相关，仲景温胃阳降肝寒的基础上，创造性提出了养胃阴制肝阳的学术思想，极大地丰富了肝胃学说。关于这方面的论述，《指南》卷三·木乘土提及最多。如《指南》卷三·木乘土第31案治胡氏经后寒热明确提出：“胃是阳土，以阴为用，木火无制，都系胃汁之枯”。叶天士认为肝为刚脏，“阳明胃土，独挡木火之侵辱，所以制其冲逆之威也”；“胃土大虚，中无砥柱，俾厥阴风木之威横冲震荡”；“中流砥柱，斯肝木凝然，则知培植胃土乃治病法程”。木火来袭，易耗胃阴；胃阴耗，肝风动，总以胃汁先竭发病。余洁英[4]认为，叶天士在生理上更强调胃对于肝的制约作用，胃土可震慑肝木的冲逆。肝主疏泄，胃主通降，生理情况下，肝的疏泄助胃的通降，胃的通降可以防止肝疏泄太过，在气机方向上，一升一降，升降相因。

22制肝木益胃土叶氏在仲景治肝病重视胃的作用基础上，提出了“醒胃必先治肝”、“治木必先安土”，重视肝在治疗胃病的重要作用。叶氏认为，肝为起病之源，胃为传病之所。阳明胃土，独挡木火之乘辱，首当其冲。治胃病不理肝，非其治也。肝疏泄太过不及、肝阳上亢、肝阳化风、肝气郁结，木乘土位，都会引起胃土的不适、胃土的虚衰。如《指南》卷二·吐血·劳伤中气虚第17案治“汪，肝风鸱张，胃气必虚。酒客不喜柔腻，肌柔色嫩，质体气弱。清明春木大旺，理必犯土。急宜培养中宫，中有砥柱，风阳不得上越，而血可止矣”。用人参、炒山药、茯苓、炙草培养中宫，用一味炒白芍柔肝息风。可见，叶氏认为肝在肝胃疾病发生发展过程中起主导作用，治胃需先理肝，标本同治。

23肝胃同治七法和八法“肝-胃”关系被叶天士广泛运用到大多数疾病的辨治，是叶天士辨证思路中的重要模式。《临证指南医案》包括内、外、妇、儿及五官诸科医案，分89门，其中除肺痿、哮、遗精、阳痿、风、寒、温热、心痛、耳、鼻等31门未提及“肝-胃”模式外，余门均见，覆盖全书病种近2/3[5]。通过对《临证指南医案》相关案例的分析与总结，刘世荣[2]总结出叶天士肝胃同治七法：①苦辛酸化阳益阴，泄肝安胃法；②辛通温化泄浊，制肝和胃法；③辛开苦泄，清肝和胃法；④咸苦甘润，柔肝熄风养胃法；⑤清热解郁，益肝扶脾和中法；⑥潜阳泄肝，熄风化痰安胃法；⑦益气活血化瘀止痛法。陈国良[3]总结出叶天士肝胃同治八法：疏肝醒胃法、养胃熄风法、镇阳熄风法、安胃和肝法、温胃泄肝法、苦辛降泄法、泻心平调法、培土御木法。这些肝胃同治的方法用之临床都行之有效，并取得了不错的疗效，叶氏发展和创新的“肝-胃”学说经得起理论和临床的考验。

3讨论

叶天士熟读《内经》、《伤寒论》、《难经》等古籍，对历代名家之书也旁搜博采，且孜孜不倦，谦逊向贤，虚怀若谷、善学他人长处。从十二岁到十八岁，他先后拜过师的名医就有十七人[9]，“师门深广”这也为叶氏日后的医学水平的提高打下了坚实的理论和临床基础。《临证指南医案》是一部由叶天士门人整理其晚年日记医案所成的医著，比较全面地展示了叶天士的诊疗水平；也是得以这部医案，后人今天才能看到叶氏高超精湛的医术，其师古人而不泥古人的创新理论与精神。叶氏在《内经》肝胃阴阳相关的基础上，继承了仲景肝胃理论，并发展出胃阴学说，完善了肝胃学说，值得后世不断学习、研究。

参考文献

[1]万芳，张燕洁.清代中医文献特点与医学发展[J].中华中医药杂志，2009，24（4）：422.

[2]刘世荣.浅谈叶天士肝胃同治七法[J].湖北中医杂志，2000，22（3）：22-23.

[3]陈国良.论叶天士肝胃同治八法[J].福建中医药，1987，17（4）：45，57.

[4]余洁英，邱仕君，肖莹.《临证指南医案》之“肝-胃”相关理论探析[J].广州中医药大学学报，2008，25（2）：170.

[5]赵凡，林达，查宇娟，等.《临证指南医案》研究近况[J].辽宁中医大学学报，2016，18（1）：144.

[6]吕英，李爱武，成云水.立足气一元论从厥阴、阳明论治晚期癌症[J].中华中医药杂志，2015，30（3）：782-783.

[7]王琦.宗筋论[J].中华中医药杂志，2006，21（10）：579.

[8]王毛妮，周春祥.吴茱萸汤证探幽[J].南京中医药大学学报，2006，22（4）：214.

[9]薛瑜峰，薛佳茜.叶天士学术思想的继承与创新[J].中医学报，2013，28（1）：58.

（编辑：陶希睿）