《难经》有关肝理论的探究❋

杨 雯,方肇勤,颜 彦

(上海中医药大学基础医学院, 上海 201203)

《难经》[1]以《内经》为旨，设为问答阐发己见，约其词而博其义。虽其论述以脉理为主，然不乏藏象理论的释义，主要集中于三十二难至四十七难、五十三难至五十六难、六十二难至六十八难，研究脏腑的结构、功能、病证虚实、治疗方法等。鉴此，为展现《内经》有关藏象学说的传承面貌，故以《难经》为本，从肝的角度切入，目别汇分，作一归整。从中可知，《难经》中涉及肝脏论述散见于28个“难”节(以肝部出现次数为标)，就肝脏的生理功能、生理联系、五行属性等多沿袭《内经》，亦有对其有所补充及继承发挥者，故列举之以探其义。

1 与《内经》有所补充者

1.1 解剖

1.1.1 形态 举其大者为两叶；举其详者为七叶，左三叶、右四叶。四十一难曰：“肝独有两叶”，四十二难曰：“肝……左三叶，右四叶，凡七叶。”

1.1.2 重量 四十二难曰：“肝重四斤四两。”其重量根据北京博物馆的汉代司农铜权，是东汉国家最高的管理农业的行政部门，它所制定的标准衡重器具东汉度量衡换算：1斤=250 g，1两=15.625 g，则四斤四两为1062.5 g，与现代肝脏解剖重量接近。

1.1.3 临近腑脏胆的位置 四十二难曰：“胆在肝之短叶间。”

《难经》就《内经》所未言的肝脏解剖内容予以补充，且与现代肝脏解剖关于肝的两叶、肝的重量及肝胆位置的描述基本一致，反映了我国东汉时期的解剖概况，亦是较早有关人体解剖学的文献资料。通过肝脏构造外表的宏观认识，从形态学着手，竭力分析肝脏组织结构和生理活动规律，把它们置于因果关系当中，从而为肝藏象学说的形成奠定了形态学基础。如肝与胆之间的表里关系，经脉互为络属，病理上相互传变，治疗上相辅相成的脏腑表里理论的建立皆是基于两者的解剖关系。然古人对于解剖的认识仍存在一定的局限性，于“肝独有两叶”的解释中可见一斑，其完全脱离形态的范畴，而是秉承《内经》所论，与非解剖领域的自然现象相结合阐释。可见，单从形态的角度研究复杂的生命现象，于当时的科技水平而言有如以羽扣钟，故应用哲学的原则和理论解释医学现象自然水到渠成。

1.2 肝的物理属性

三十三难曰：“肝青象木，肺白象金。肝得水而沉，木得水而浮；肺得水而浮，金得水而沉。其意何也？然：肝者，非为纯木也，乙角也，庚之柔。大言阴与阳，小言夫与妇。释其微阳，而吸其微阴之气，其意乐金。又行阴道多，故令肝得水而沉也。肺者，非为纯金也，辛商也，丙之柔。大言阴与阳，小言夫与妇。释其微阴，婚而就火，其意乐火，又行阳道多，故令肺得水而浮也。肺熟而复沉，肝熟而复浮者，何也？故知辛当归庚，乙当归甲也。”

夏、商、西周时期，各种工具与机械的制造使人们积累了大量的物理经验，因此运用物理经验解释人体功能顺理成章。古人通过实践观察认识到，生肝与熟肝于水中具有两种不同的物理属性一沉一浮，与《内经》肝属木、木之属性为浮不甚相符，故仍援引《内经》古代哲学理论以阐述。如[2]木属阳而有阴阳，阴木之中含有阳金克制之气，故肝居膈下阴位而属少阳，其性升散。虽以天干五行推演、阴阳夫妇比喻论理来说明肝的“沉浮”之性似属荒诞，但其探索精神可圈可点。且其从物理的角度探究生命现象的方式，较之17世纪欧洲物理医学派的产生早了千年。

1.3 肝与呼吸的关系

《内经》阐述呼吸的功能多与肺相关，后世医家较少论述肝与呼吸运动的直接关系，多从疏泄角度看待肝调畅气机的功能。《难经》从脉跳角度切入，论证呼吸亦与肝的关系密切。如四难曰：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也。”十一难曰：“人吸者随阴入，呼者因阳出。今吸不能至肾，至肝而还。故知一脏无气者，肾气先尽也。”且此观点被官修著作《太平圣惠方》收入，可见肝与呼吸的关系具有一定的现实基础。现代医学疾病中，亦有关于呼吸疾病与肝脏疾病存在关联的研究文献。诸多研究表明[3-5]，阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)之间具有一定的相关性。

1.4 肝的脉诊

1.4.1 脉分轻重浮沉 《难经》于《内经》中未提及诊脉力度的描述以补充，五难曰：“如十二菽之重，与筋平者，肝部也”。“十二菽”“九菽”“六菽”“三菽”者，对于指力轻重的描绘生动形象，然不易区别，故后世医家明其意者多、而用其法者少也。又于四难之“肾肝俱沉”之义予以进一步说明，旨在辨识病位指导治疗，亦是“浮沉定位法”及“寸关尺分主脏腑”理论提出的先导之一。

1.4.2 脉证合参 脉证合参以诊病：十六难曰：“假令得肝脉，其外证善洁、面青、善怒。其内证脐左有动气，按之牢若痛。其病四肢满、闭癃溲便难、转筋。有是者肝也，无是者非也”。肝之证“面青、善怒”及病症表现描述与《内经》同，“善洁”“脐左有动气”言《内经》所未言。“善洁”字面之义应与清洁相关，与现代肝脏排毒之义异曲同工，可知古人临床观察的前瞻性。以脐周动气诊查疾病的方法于《难经》中首见，“动气”的解释历来很多，可视为气的平衡失常，其产生的结果是“痛”；“脐左有动气”“肺脉……脐右有动气”，其病理反应合乎《内经》“肝左肺右”理论，《内经》理论得到了《难经》临床实践的论证，亦得到了后世医家的认可，如《圣济总录》、《伤寒明理论》、《丹溪手镜》、《医学正传》等皆有相关记载，足见其理论的实用价值。另根据“内证”“外证”“其病”所属内容可推其分类大致为“可视异常”，“可触异常”及“自觉异常”，较之《内经》未分类的症状描述方式更具条理性，便于初学者临床观察学习。

脉证合参判断预后：十七难曰：“诊病，若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，而反得肺脉浮短而涩者，死也。”沿袭《内经》以脉诊察的原则，提出脉证相符为顺，脉证不相符为逆，并以五行相克理论阐发其机理。

要之，《内经》关于肝脉病证的论述主要集中于《素问》卷18及19，《难经》在此基础上加以整理汇总，精炼了对症状的阐述，使肝脉病证的描述更为清晰，为诊断疾病提供了全面、可靠的临床资料。

1.5 正经自病

四十九难曰：“恚怒气逆，上而不下则伤肝……是正经之自病也”。

《内经》无“正经自病”之说，而有“正经”一词，其义与经络相关，而与病因无关。《难经》承袭《内经》情志病因理论，结合“气逆”之病机解释加以运用发挥，以病因病机相结合的方式阐释致病原理。《内经》有关于邪侵五脏较侵六腑重，亦有侵六腑比五脏重者的记载，两者矛盾，若以《难经》“正经自病”予以解释，似可解惑。盖因“正经自病”之“正经”之义秉承《内经》经络之义，所指病位应为与五脏紧密相关的经脉、经别等，其自病之五脏非特指五脏病位，而是指五脏功能。

2 与《内经》有所继承发挥者

2.1 肝主筋

《内经》关于筋者有两者论述，一者是以经脉循行而言，一者是从筋骨肌肉组织而言。二十四难承袭《内经》关于经脉循行的观点，如“肝者，筋之合也。筋者，聚于阴器而络于舌本”。“肝主筋”理论的保留，一者可能与当时重视经络理论相关，二者可能是通过临床观察所得，肝病有“转筋”的症状。然“肝藏血”等重要生理功能却未提及，仅提及“心主血”或血与经脉有关的论述。“肝藏血”理论的缺失与“肝主筋”理论的承袭，展现了《难经》论述藏象多以临床观察为主，也体现了当时医学观察的局限性。

2.2 肝主色

“肝主色”若疾病发生则可见相应颜色的变化。如四十九难曰：“假令心病，何以知中风得之？然：其色当赤。何以言之？肝主色，自入为青，入心为赤，入脾为黄，入肺为白，入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色。其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦。”《内经》言“肝色青”“色主春”，《难经》在此基础上有所阐发，其理论的提出与临床表现相关。

2.3 肝病治疗

2.3.1 治疗原则：肝病实脾 七十七难曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也”。此难“治未病”之义一者属治疗原则的范畴，即《内经》“治未病”含义之一既病防变，并以肝病传脾为例，对《内经》“治未病”思想作了进一步阐释，其对于《内经》治未病理论的临床实践运用具有重要的指导作用，又是对《内经》：“肝苦急，急食甘以缓之”论述的延展。目前临床上治疗肝郁气滞的方剂多配以健脾和胃之品，如逍遥散、柴胡疏肝散等，其临床运用皆基于此。一者属判断医术高低标准的范畴，以“上工”“下工”别之，展现了当时医生等级的分类体系；且《难经》有2处通过治肝失当借以说明“损不足而益有余”的危害，分别见于十二难及八十一难中，《内经》亦有1处提及，可见当时对于医者医术的重视。

2.3.2 治疗方法：“泻南补北” 肝证治则之“泻南补北”以五行论理，亦是对《内经》“木得金而伐”及“肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也”论述的延展，描述较之清晰具体，更是成为中医经典法则，广泛应用于临床实践，对于中药处方配伍及针灸配穴均有重要指导作用。如木火刑金的咳嗽，采用[6]温灸肾俞、命门以疏通经络，凉泻膈俞、厥阴俞、心俞以清心泻火；肺金受火制而出现“肺热叶焦”的痿证，朱丹溪拟方虎潜丸(虎骨、龟板、锁阳、熟地黄、白芍、知母、黄柏、陈皮、干姜)泻心肺之热而补肝肾之阴以治之。但临床疾病复杂多样，决定其预后转归的因素是多方面的，还应具体情况具体分析。

2.3.3 针刺法则——因时针刺 七十难曰：“春夏各致一阴，秋冬各致一阳者，何谓也？然：春夏温，必致一阴者，初下针，沉之至肾肝之部，得气，引持之阴也。”根据季节，并结合阴阳脏腑之间的联系，以定立针刺原则，侧面反映藏象理论于临床治疗的实践运用，且是对《内经》“春夏养阳”法则的进一步发挥。

七十四难曰：“经言,春刺井……何谓也？春刺井者，邪在肝。”《内经》云：“藏主冬，冬刺井；色主春，春刺荥，”两经相较观点不一致。《内经》以四时“春取络脉诸荥大经分肉之间，甚者深取之，间者浅取之。夏取诸腧孙络肌肉皮肤之上。秋取诸合，余如春法。冬取诸井诸腧之分，欲深而留之”而言。《难经》是以解答“经言春刺井”而言，后世医家多认同此“经”为《内经》，纵观《内经》有关因时刺宜的论述，包涵多种不同的表述观，此处是否为沿袭缺误有待考证；又有医家以“井属木”推究其义，然《内经》有“井木”与“井金”的描述，故单以“井属木”论理似有牵强。

2.3.4 肝病预后 《内经》刻画疾病传变以生克乘侮结合论述，其言语较晦涩，于初学中医者不易理解。《难经》以“一脏不再伤”及“竟而复始，如环无端”者，进一步说明疾病预后的机制，其描述更易贯通，如五十三难曰：“七传者，传其所胜也。间脏者，传其子也……假令心病传肺，肺传肝，肝传脾，脾传肾，肾传心，一脏不再伤，故言七传者死也。间脏者，传其所生也。”以肝为例，肝本已有病，长期不愈，经过传变又遭受了所不胜肺金之脏带有杀灭之气的病气攻击，故预后不良；肝母为病，传于心子，母子相生，虽有邪气，正气环复，故预后良好。

3 一些思考

中医基础理论有其理论性及实用性，如何紧密联系两者是历代医家及现代医学研究所一直探讨的问题。又因其与心理学、哲学的密切关系，如何深入探讨这些思辨又不被牵引着偏离文化史的视角，值得商榷。《难经》承袭《内经》的探索道路，在古代哲学的基础上，结合生命现象的观察及临床经验的积累，尝试从解剖角度、物理角度等多方面寻找新的方式去解答医学现象，其有关运气学说、鬼神相关假说等均大幅缩减，可见其实用思辨的前瞻性。虽其诸多的尝试因历史社会条件的局限性未得到充分发展，但其所载的脏腑解剖学知识及功能的解读，对于了解中医藏象学说形成的过程，乃至把握中医学理论学术继承与发展的规律皆有启迪作用。

回顾医学的历史，认识到医学的诸般理论往往是其同时代人生观或世界观的产物，就《难经》所论亦是如此。就肝病病因的论述，多涉及伤寒、情志、饮食劳倦、湿邪等，侧面展现了东汉时期致病因素的常见种类。

就肝病病证的论述较《内经》简化诸多。有病名者仅见“肥气”(疟母)一证，且其刻画较之《内经》更为具体，如五十六难曰：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆，疟，连岁不已。”其疾病的描述类似于现今肝脾肿大一类病证，并侧面反映了东汉时期疟疾的流行及观察疾病的细致性。

就肝脉、肝病、针刺治疗等论述，涉及自然四时变化，体现了其对《内经》“天人合一”观点的承继，亦反映出当时对自然哲学的重视。

《难经》中所引用经文皆会标明出处，如《十变》(已佚)、“经言”等具有一定的文献研究价值。