运用晁恩祥教授经验针药结合防治脓毒症胃肠功能障碍的临床探讨*

袁金霞 赖 芳 杜炯栋 韩 云，3△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院芳村分院，广东 广州 510145；3.广东省中医院晁恩祥名中医药专家传承工作室，广东 广州510145）

脓毒症是由感染引起的宿主失调的炎症反应，可导致危及生命的器官功能障碍［1］。脓毒症在中医学中无相应病名，因其以发热为主症，临床上多归于“外感发热”“温热病”范畴。其基本病机为正气亏虚，外感六淫邪毒，毒热内生［2］，导致气机瘀滞、通降失调，容易损伤胃气，出现纳差、腹胀、便秘、胃肠潴留等临床表现。本文主要对脓毒症胃肠功能障碍的中医发病机制进行探讨，并介绍针药结合宣肺调肠法的临床应用，以期为中医药防治急危重症提供诊疗思路。

1 脓毒症胃肠功能障碍的中医病因病机

1.1 脾胃升降失常是脓毒症胃肠功能障碍的核心脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，主司水谷的纳运、吸收、转输及生化气血等功能。二者同居中焦且互为表里，为气机升降之枢纽。脾气主升，胃气主降，一纳一化，升清降浊。只有脾胃升降功能正常，人体气机才能通利，气血化生有源，元气得充，脏腑功能才能正常运行。临床上，我们把这种脾胃纳运如常的具体表现称之为有“胃气”。“胃气”对于人体受纳腐熟水谷、升降脏腑枢机甚至揆度判断死生等方面均具有重要意义，如“有胃气则生，无胃气则死”“留得一分胃气，则留得一分生机”，可见胃气对人体的重要性。若脾胃功能受损，气机升降失调，可导致全身气机紊乱，气血生化乏源，脏腑功能失常，正如《脾胃论》云“百病皆由脾胃衰而生”［3］。危重症患者多因毒热、瘀血阻滞气机，易导致脾胃升降失常，致使“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀”。《临证指南医案·卷二》有言“脾胃之病……固当详辨，其于升降两字，尤为紧要”［4］，故临证救治关键在于抓住脾胃升降失常这一核心病机。

1.2 肺失宣降是脓毒症胃肠功能障碍的促发因素肺与大肠相表里，包括经络的属络、生理、病理的相互作用和影响［5］。肺气失于宣降可导致全身气机升降出入紊乱，诱发或加重胃肠功能障碍。肺为华盖，其位最高，为五脏中之娇脏，不耐诸邪之侵，脓毒症患者因外感六淫邪毒，温热毒邪上受，首先犯肺。而手太阴肺经与手阳明大肠经相互络属，构成脏腑表里关系，毒热壅肺，易传入阳明，与肠中积滞相结而致热结肠燥，导致大肠传导失司，使秽浊填塞中焦而出现腹胀、纳差、便秘等症状。另一方面，肺主气，司呼吸，并通过宣发与肃降功能主持、调节全身各脏腑之气。温热毒邪损伤肺气，导致肺失宣降，影响全身气机的升降出入，可导致脾胃升降失常，出现脘腹胀满、大便不通等症状。又“肺为水之上源”，肺失宣降，水液气化失司，则津不下达肠道，肠中积滞燥结，使大便更加干结难解，加重腑气不通。反之，大肠气机不通，不仅影响肺脏气机，也会影响其气血津液的生产代谢。大肠实热邪滞，腑气不通，浊气筑筑而上，壅滞于肺，可影响肺气肃降而致咳喘胸闷。如《黄帝内经灵枢集注·卷五》有言“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争。故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”［6］。又大肠主津，泌别清浊。若大肠重吸收功能失常，肠间水饮停聚或津亏糟粕内结，可进一步影响肺之宣降作用。

综上，肺与大肠之间的关系是相互的。危重症患者多因毒热内盛，气机壅滞，上逆则喘，中阻则满，肺病及肠，肠病及肺，形成恶性循环，预后不佳。如《素问·阴阳应象大论》载“阳胜则身热，腠理闭喘粗为之仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，死”［7］，说明阳热之气亢盛于内，卫气郁闭，上焦之气不通，肺失宣降，发为喘促，进一步发展可致热甚伤阴，若再现腹满，则病情危矣。

2 肺肠同治是脓毒症胃肠功能障碍的基本原则

清·唐容川《医经精义·脏腑之官》云“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”［8］，故论调肠通腑不可不论及肺脏。肺与大肠的密切联系主要体现在传导和呼吸方面。一方面，肺与大肠之气化相通，大肠的传导有赖于肺气的肃降功能，肺气降则大肠之气亦降；肺气壅塞，失于肃降，气不下行，津不下达，可导致大肠传导失司，腑气不通。另一方面，肺主一身之气，肺气和利，呼吸调匀，全身气机顺畅，则大肠腑气畅通。若肺气虚损，推动无力，则可导致气虚便秘。“是以理大便必须调肺气”（《中西汇通医经精义·上卷》）［9］。

此外，危重症患者多正虚邪实，从益气扶正治疗角度讲，也应肺肠同治。中医理论认为正气亏虚为发病之本，所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。脓毒症患者因“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”［2］，在短时间内可发生气血阴阳的亏虚，并以气虚为根本，治疗应注重益气扶正，鼓邪外出。《素问·通评虚实论》有云“气虚者，肺虚也”［7］。 肺主气，司呼吸，“诸气皆生于肺也”［10］。人体通过肺的吸清呼浊，把自然界清气与脾胃运化之水谷精气相合于胸中，形成宗气，以参与一身之气的生成。故可通过调补肺气，使一身之气充沛，肺气宣降有序，全身气机调达，则腑气自通，胃气复生。

3 针药结合宣肺调肠法的临床应用

随着对疾病认识的不断深入，对于脓毒症/MODS逐步形成了“四证四法”的中西医结合辨证治疗原则［11］，而针对腑实证采用通里攻下法的中医药研究方面仍以大黄和承气汤类为主［12-13］。腑以通为用，其气以降为贵，通腑泻下固然要紧，但应“谨守病机，各司其属”，根据病情需要与其他治法合用。

晁恩祥教授善用下法治疗急危重症，并提出运用通下法治疗危重症的理念［14］。晁教授认为下法虽应审慎，亦无须拘谨过度，强调应抓住时机，“急则治标”，并重视整体观，注意准确辨证［15］。此外，晁教授在大量临床实践基础上，对下法进行发挥，认为“提壶揭盖”法属一种独特的下法，此法原指运用宣泄肺气的方法而达到通利小便的目的。肺与大肠相表里，若肺失清肃，大肠的传到失司；反之，大肠壅滞不通也会影响肺气的肃降。因此，通过宣肺气而治疗便秘的方法，亦可列为提壶揭盖法，同时指出提壶揭盖法实质上属“病在下，取之上”的下病上取法，虽则取“宣”之法，实则为“下”所设，故亦可将其归于一种特殊的下法范畴［16］。

笔者鉴于晁教授临证经验，从肺肠同治出发，用经典名方宣白承气汤加减治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，临床获效明显。宣白承气汤是肺肠同治的代表方，源自《温病条辨》，该书云“阳明温病，下之不通……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”［17］。现在原方基础上加用化痰行气之品，以达宣肺开中导下，提壶揭盖的目的；并根据脓毒症急性虚证的发病特点，辅以益气补虚之品，组成宣肺调肠方（大黄、杏仁、瓜蒌、石膏等）。全方药用大黄苦寒，直折其火，能泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经，可涤荡肠中湿热瘀结之毒，使肺热从大肠解泻，有釜底抽薪之效，体现了肺肠同治之法；石膏入肺胃气分，清热于上中，透邪出肌表；佐以行气化痰药，联合原方中杏仁、瓜蒌皮，以宣肺痹，下肺气，畅通气机；此外，辅以益气补虚之品，既鼓邪外出，又可顾护正气，使祛邪不伤正。全方既清肺脏之热邪，又泻大肠之秽浊，兼补脏腑之虚，方药联用，共奏通腑泻下、清热解毒、益气扶正之功效。

此外，我们参照现代脓毒症集束化治疗理论［18-19］，联用具有改善胃肠功能障碍的中医干预方法［20］，以早期实现肠道治疗目标。中医学认为胃肠功能障碍归属六经辨证的阳明病及太阴病，足三里穴位是足阳明胃经的合穴，有健脾和胃、益气升清之功，是调节胃肠功能的要穴。《灵枢经》认为足三里穴位有双向调节作用，凡脾胃之病无论阴阳、寒热、虚实皆可取足三里以调理脾胃、平衡阴阳。研究发现，电针足三里具有健脾助运、扶正祛邪的功效，可通过多个环节促进胃肠功能、保护胃肠黏膜［21］；电针足三里时血浆胃泌素值明显升高，胰多肽明显降低；且针刺治疗方法，可双向调节神经-内分泌-免疫系统、抑制全身炎症反应，不良反应较少；针刺足三里还可显著提高损伤后胃肠黏膜的血流量［22］。因此，我们把电针足三里作为脓毒症胃肠功能障碍患者的基础治疗，采用针药结合宣肺调肠法以充分发挥中医药特色优势。

4 病例举隅

患某，女性，71岁，2017年12月17日晚餐后出现持续上腹部胀痛，无放射痛，伴发热，恶心呕吐胃内容物2次。次日至外院就诊，测T 38.4℃，血常规：WBC 12.8×109/L，NEUT 90.8%， 血淀粉酶 1 035 U/L， 腹部CT：胰腺炎并胰头囊肿、腹腔积液，子宫直肠隐窝积液。诊断为“急性胰腺炎”收入院，予抗感染、抑酸等治疗后腹痛有所缓解，至19日开始出现气促，少尿，查肾功 Cr 199 μmol/L，Urea 15.4 mmol/L， 考虑病情危重，由外院转重症医学科监护治疗。入院症见：神清，精神疲倦，上腹胀痛，偶有咳嗽，痰少，发热，口干，留置胃管、尿管，禁食，尿少，大便2 d未解。既往高血压病3级病史，维持硝苯地平缓释片10mg，每日两次。查体：T 38.4 ℃，HR 76 次/min，R 36 次/min，BP 107/53 mmHg，腹部膨隆，腹壁稍紧张，压痛（+），无反跳痛，肠鸣音1～2次/min。舌黯淡，苔腻微黄，脉弦滑。诊断为急性重症胰腺炎（SAP），脓毒症，肠功能障碍，急性肾衰竭，高血压3级；治疗上，西医予无创呼吸机辅助通气，补液、抗感染、利尿及抑酸护胃等处理；中医予丹参注射液静脉滴注活血化瘀，四黄水蜜外敷上腹部清热祛湿、化瘀止痛，予大承气汤灌肠行气通便，并辅以电针足三里健脾行气。针刺具体操作：常规消毒双侧足三里后，取30号3寸毫针，捻转行针，采用平补泻法，得气后连接电针仪，疏密波，频率20 Hz，强度以针柄轻微颤动，患者能耐受为度，留针30 min，每日2次。经治疗后患者腹痛、气促缓解，每日大便1～2次，量少，不成形，停中药灌肠治疗，改中流量给氧。4 d后，患者病情反复，呈嗜睡状，气促加重，体温呈升高趋势，双肺可闻及散在干湿啰音。查血气：pH7.20，二氧化碳分压（PCO2）34.6mmHg，氧分压（PO2）113.0 mmHg，BE-ecf-13.4 mmol/L。 血常规：WBC 26.20×109/L， 中性粒细胞百分率（NEUT）89.6%。考虑感染失控，警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）出现，予升级抗生素方案；中医治以通泻肠腑、宣肺平喘，改宣肺调肠方灌肠，诸药以水500 mL，煎取200 mL，放凉至37℃左右，予保留灌肠，肛管深度约10 cm，每日1次。经上述治疗后，患者病情渐好转，予转普通病房继续治疗，后痊愈出院。

按语：患者老年女性，脏腑精气渐衰，SAP早期出现腹痛腹胀肠鸣音减弱，考虑热毒阻滞，腑气不通，当急则治其标为则，予大承气汤灌肠以泻下通便；后期病情加重，合并呼吸衰竭，根据中医学“肺与大肠相表里”理论，此时一味清肺或使用攻下均非良策，而应肺肠同治，改宣肺调肠方灌肠，反复多次治疗后，患者腑气得通，肺气顺降，气息渐平稳，可逐渐脱离呼吸机，病情向愈。对于脓毒症胃肠功能障碍患者，诊治应从整体出发，肺肠同治，通补并用，早期调护肺与大肠，立足机体自身以抵抗全身炎症反应。